Первая клетка. И чего стоит борьба с раком до последнего - Азра Раза

и смехотворных, и изменить целеполагание как таковое? Управление по контролю качества продуктов и лекарств, Национальный институт рака, наблюдательные советы при отраслевых учреждениях, сами пациенты, общественные организации, занимающиеся защитой их прав, или врачи-онкологи?

Беда в том, что все мы участвуем в работе этого чудовищного предприятия, увязли в ней, сами загнали себя в это невыносимое положение, когда беспечно разбазаривали драгоценные ресурсы и непреднамеренно губили людей и подрывали благополучие общества в целом. Недавно – в октябрьском номере American Journal of Medicine за 2018 год – вышла статья под названием “Смерть или долговая яма? Оценки финансовой токсичности у пациентов, недавно получивших диагноз «рак», в масштабах страны” (Death or Debt? National Estimates of Financial Toxicity in Persons with Newly-Diagnosed Cancer). В этой статье подсчитано, какое кошмарное экономическое бремя ложится на плечи пациентов, у которых обнаруживают рак. Это лонгитюдное исследование охватило 9,5 миллиона случаев первичного выявления рака в США в 1998–2012 годах и основывается на данных исследования “Здоровье и выход на пенсию” (Health and Retirement Study). За два года после постановки диагноза 42,4 % этих пациентов тратят все свои накопления, а 38,2 % тоже становятся банкротами, но несколько позднее, причем дороже всего рак обходится во время лечения и в последние месяцы жизни. Самыми беззащитными группами оказываются пациенты, у которых рак прогрессирует, а также пожилые, женщины, пенсионеры, те, кто страдает сопутствующими заболеваниями (диабетом, гипертонией, болезнями легких и сердца), представители низших слоев общества и обладатели льготной страховки Medicaid. Учитывая, как болезненны всякие дискуссии по вопросам жизни и смерти, и онкологи, и пациенты обходят любые разговоры о цене, причем онкологи – из страха, что может показаться, будто они предвзяты в выборе лечения.

И даже без учета эмоциональных и экономических аспектов, когда мы поручили задачу разработки лекарств промышленности, это создало еще одну сложность: такой подход косвенно душит всякое новаторство и инициативу. Лидеры фармацевтической промышленности заботятся в первую очередь о повышении биржевой стоимости акций и поэтому уверены, что самый быстрый способ побольше заработать при подходе “сделаем богатых еще богаче” – это производить биоподобные лекарственные продукты, опираясь на чужие успехи, а не вкладываться в собственные исследования и разработки в поисках принципиально иных методов. Вопиющий пример подобного подхода – паклитаксел (“Таксол”), лекарство, которое убивает клетки, препятствуя процессу митоза. Когда стало известно о его успехе, разные компании разработали двадцать пять препаратов, нацеленных на то же самое. Еще несколько миллиардов долларов – и при лечении более чем двух тысяч больных с различными солидными опухолями число отреагировавших составило 1 %, что заставляет без тени сомнения заключить: при лечении рака митоз в раковых клетках – не самая подходящая мишень.

Антонио Фоджо в своей лекции, посвященной Джону Конли, исключительно откровенно и отважно подвел итог своей работы и работы коллег, натолкнувшей его на несколько неутешительных выводов.

Стремительно растущая стоимость разных методов лечения рака, инструкции, согласно которым государственные и частные страховые компании обязаны оплачивать эти методы, повышающийся экономический риск разработки лекарства – у всего этого есть неожиданный побочный результат: остановка прогресса, поскольку огромные временные, денежные и прочие ресурсы расходуются на терапевтические методы, играющие, по всей видимости, маргинальную роль. Иначе зачем нам ставить себе цель продлить жизнь больного на несколько недель или месяцев при помощи нового лекарства или расширения показаний к применению уже существующих? А стремительно растущая стоимость душит всякое творчество и новаторство, поскольку поддерживает ментальность “и мы не хуже других”. Иначе почему линейки продуктов разных компаний так сильно перекрываются, почему лекарства так похожи друг на друга, разница между ними или вовсе отсутствует, или различима только при испытаниях с участием сотен, если не тысяч, больных – только такие числа придают статистическую значимость почти неуловимым нюансам?

Между академическими кругами и фармацевтической индустрией сложились странные отношения любви-ненависти. С одной стороны, новые потенциальные стратегии мы получаем либо благодаря крупным исследовательским проектам в академических учреждениях, которые финансируются из фондов Национального института рака, либо при исследованиях и разработках в промышленности, проводимых в обстановке большой секретности. Чтобы результаты этих открытий дошли до пациента, академические онкологи проводят клинические испытания, однако спонсирует и финансирует эти испытания промышленность. Это заставляет промышленность и академическую науку заключить брак по расчету. Когда нужно доказать эффективность лекарства, Управление по контролю качества продуктов и лекарств требует, чтобы сначала проводились испытания на животных. Между тем читатель уже убедился, что такие модели не имеют к людям никакого отношения. Хуже того, когда лекарство получает одобрение на испытания на людях, его можно испытывать только на пациентах, которых до этого уже лечили какими-то одобренными методами. Поэтому мы упускаем из виду многие действующие вещества, которые могли бы доказать эффективность на более ранних стадиях болезни.

Наконец, в качестве меры биологического воздействия препаратов, проходящих клинические испытания, практически никогда не применяются суррогатные маркеры. Суррогатные биомаркеры – это, в частности, белки, вырабатываемые аномальными генами, а также процессы, отличающие раковые клетки от нормальных, например формирование новых кровеносных сосудов, то есть ангиогенез. А следовательно, если лекарство не приводит к желаемой клинической конечной точке, от него, скорее всего, просто откажутся, хотя его биологическая активность позволяет применять его в сочетании с другими препаратами, повышая эффективность лечения.

Биотехнологическая промышленность, как и интернет-компании при “пузыре доткомов” в девяностые, далеко обошла все остальные, поскольку лучшие умы в стране сменили направление деятельности и начали вкладывать свои таланты в эту область. Поразительные перемены в фармацевтической индустрии после 2010 года объясняются ее способностью привлекать и удерживать фундаментальных ученых и клинических исследователей высокого уровня. Но даже при вливании такого потока свежей крови для того, чтобы добиться одобрения нового лекарства, фармацевтической компании нужно десять лет и чудовищные деньги – миллиард долларов, – причем основную часть этих денег она получает из частного сектора, который все это время требует от нее прибыли. Когда после тяжкой научно-исследовательской работы и утомительного, бесконечно долгого и трудоемкого процесса испытаний на животных наступает пора для клинических испытаний на людях, ставки уже до того высоки, что компании рвутся показать даже минимальное статистическое преимущество над продукцией конкурентов.

Когда речь заходит о разработке лекарств, мерой всех вещей должен оставаться человек. Никакая модель, будь то культуры клеток in vitro или модели на животных in vivo, не способна точно предсказать, что будет, если дать лекарство человеку. Так почему же не начать сразу давать интересующее нас действующее вещество людям, а этап моделей, которые все равно ничего нам не дают, просто опустить? Это можно сделать при помощи механизма нулевой стадии испытаний. Идеальная процедура клинических испытаний предполагает, как предписано Управлением по контролю качества продуктов и лекарств, традиционные четыре фазы, причем на каждой фазе следует изучить как