Фтизиатрия - Илья Гельберг

4. Пациент, возобновляющий лечение после перерыва – пациент, в т.ч. с положительными результатами бактериоскопии мокроты, возобновляющий лечение после перерыва длительностью 2 и более месяцев.

5. Прибывший (переведенный) пациент, больной туберкулезом, - пациент, который прибыл для продолжения лечения из иной лечебной организации, другой административной территории или ведомства, где он уже был зарегистрирован как пациент, больной туберкулезом.

6. Прочие пациенты, которые начинают повторный курс лечения - все пациенты, больные ТБ, которые не могут быть отнесены к вышеприведенным определениям. В эту группу входят пациенты с неизвестным статусом предыдущего лечения, пациенты, которые ранее лечились, но результат не известен, либо пациенты, которые вернулись на повторное лечение с легочным туберкулезом без бактериовыделения или с внелегочным туберкулезом.

В последних руководствах ВОЗ по лечению туберкулеза 3 категория пациентов объединена с первой, так как протокол лечения по первой и третьей категории одинаков.

Лекарственная устойчивость возбудителя туберкулеза и причины ее возникновения

Основные определения по лекарственной устойчивости МБТ

Лекарственно-устойчивый туберкулез (ЛУ-ТБ) – это случай туберкулеза, вызванный штаммом возбудителя туберкулеза, проявляющим in vitro устойчивость к одному или нескольким ПТЛС.

По степени выраженности лекарственной устойчивости выделяют монорезистентность, полирезистентность, множественную лекарственную устойчивость и широкую лекарственную устойчивость возбудителя туберкулеза.

Монорезистентность – лекарственная устойчивость (нечувствительность) МБТ к одному ПТЛС первого ряда.

Полирезистентность – это форма ЛУ-ТБ, которая проявляется устойчивостью к двум и более ПТЛС первого ряда, исключая случай МЛУ-ТБ (то есть, если в перечень устойчивых препаратов не входит одновременно изониазид и рифампицин).

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) это форма ЛУ-ТБ, при которой микобактерии туберкулеза всегда имеют устойчивость как минимум к изониазиду и рифампицину, с или без устойчивости к другим ПТЛС.

Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) представляет собой форму МЛУ-ТБ с устойчивостью как минимум к рифампицину и изониазиду, плюс к любому из фторхинолонов, плюс к одному из инъекционных лекарственных средств II ряда (канамицииу, амикацину или капреомицину).

Лечение пациентов с ШЛУ-ТБ отличается от алгоритма лечения пациентов с МЛУ-ТБ сложностью в подборе ПТЛС. Выделение ШЛУ-ТБ как отдельной формы обусловлено более тяжелым течением заболевания и худшим прогнозом в сравнении с МЛУ-ТБ.

В зависимости от наличия или отсутствия предыдущего приема ПТЛС выделяют первичную и приобретенную лекарственную устойчивость МБТ.

Лекарственная устойчивость у пациентов, ранее не получавших лечение ТБ (Первичная лекарственная устойчивость): устойчивость штамма выделенного от пациента, который ранее никогда не лечился противотуберкулезными лекарственными средствами или лечился меньше одного месяца. Первичный ЛУ-ТБ развивается, если пациент инфицирован резистентными МБТ.

Лекарственная устойчивость у пациентов, ранее получавших лечение ТБ (Приобретенная или вторичная лекарственная устойчивость) – это устойчивость МБТ к одному или нескольким ПТЛС, которая регистрируется у пациентов, получавших ранее лечение от туберкулеза продолжительностью не менее 1 месяца. Приобретенный ЛУ-ТБ развивается у пациента, больного ТБ, в процессе неадекватного лечения противотуберкулезными лекарственными средствами.

Причины развития лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза

Существуют организационные, медицинские и социально-обусловленные причины развития лекарственной устойчивости МБТ, приведенные в таблице 1.2.

Таблица 1.2. Факторы развития лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза Факторы Непосредственные причины развития устойчивости Организационные причины развития ЛУ МБТ несоблюдение инструкции по химиотерапии туберкулеза; использование нестандартизованных схем химиотерапии или неправильной дозировки ПТЛС; отсутствие преемственности в проведении химиотерапии туберкулеза между различными ведомствами или противотуберкулезными организациями; свободный бесконтрольный и безрецептурный доступ к ПТЛС» нерегулярные поставки, плохое качество лекарств или неправильное их хранение;  запоздалое выявление лекарственно-устойчивого ТБ% что приводит к продлению сроков передачи инфекции; заражению и заболеванию окружающих первичным ЛУ-ТБ; отсутствие или низкое качество работы бактериологической лаборатории, проводящей тестирование на наличие ЛУ МБТ, и проведение лечения не в соответствии с ТЛЧ; недостаточная санитарно-просветительная работа с пациентами. Медицинские причины развития ЛУ МБТ неквалифицированный подбор схемы химиотерапии; нарушение всасывания лекарственных средств в кишечнике. Социальные (личностные) причины развития ЛУ МБТ наличие большого удельного веса среди пациентов, больных ТБ, социально-дезадаптированных лиц, с трудностями в завершении курса лечения; пациенты, больные хроническим алкоголизмом и наркоманиями, которые не соблюдают предписанный режим лечения, и когда лечение под непосредственным контролем не обеспечено.

Продолжение проведения неадекватной химиотерапии пациентов, инфицированных лекарственно-устойчивыми штаммами, вызывает дальнейшее развитие устойчивости к назначенным ПТЛС. Подобный феномен получил название «амплификационный эффект» неадекватной химиотерапии. Пациенты, у которых развилась устойчивость к одному ПТЛС, более подвержены дальнейшему приобретению устойчивости (таким образом, штаммы могут последовательно стать устойчивыми к нескольким лекарственным средствам).

Эпидемиологическое значение пациентов, больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью и, особенно, с МЛУ-ТБ, заключается, прежде всего, в том, что они остаются заразными более длительное время, возможности лечения ограничены, и поэтому такие пациенты представляют собой наиболее опасный источник туберкулезной инфекции, в значительной мере определяя уровень инвалидности и смертности от туберкулеза.

Глава 2. Основные методы диагностики туберкулеза на уровне ПМП

Основные виды микробиологических исследований для диагностики туберкулеза

Для микробиологической диагностики туберкулеза используются методы микроскопии (бактериоскопии) и культурального исследования (бактериологическая диагностика).

В связи с тем, что туберкулез легких – самая распространенная форма туберкулезного поражения, основным материалом для исследования является мокрота или «индуцированная» мокрота (ИМ), полученная после раздражающей ингаляции. Использование бронхоскопии для взятия образцов диагностического материала оправдано только при многократных неудачных попытках получения материала более простыми способами, включая взятие ИМ.

В соответствии с Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.05.2009 г. № 57 «Об утверждении Инструкции о порядке организации деятельности лабораторий, осуществляющих диагностику туберкулеза в государственных организациях здравоохранения» микроскопические (бактериоскопические) исследования выполняются во всех лабораториях, осуществляющих диагностику туберкулеза, а бактериологические исследования проводятся в лабораториях II и III уровней, являющихся структурными подразделениями противотуберкулезных организаций здравоохранения.

В соответствии с данным постановлением, при отсутствии в районе противотуберкулезных диспансеров, лаборатории I уровня организовываются, как правило, на базе КДЛ центральных районных больниц или поликлиник или КДЛ городских многопрофильных больниц из расчета 1 лаборатория на 100 000 населения, но не менее 1 лаборатории 1 уровня на район.

Все лаборатории должны быть оснащены бинокулярными микроскопами, а также приточно-вытяжной вентиляцией для обеспечения эпидемической безопасности.

Сбор биологического материала (мокроты) для микробиологической диагностики

Основные принципы правильного сбора биологического материала (мокроты) для микробиологической диагностики туберкулеза

Важную роль в микробиологической диагностике туберкулеза играет правильный сбор биологического материала, чаще всего мокроты. Все требования, предъявляемые к сбору патологического материала (мокроты), направлены на выполнение двух основных задач: