Фтизиатрия - Илья Гельберг

Дальнейшая тактика ведения пациента зависит от результатов проведенных обследований и консультаций.

При высевании возбудителя туберкулеза, обнаружения ВИЧ-инфекции пациент направляется на консультацию (лечение) в противотуберкулезный диспансер, где могут устанавливаться диагнозы туберкулеза, ВИЧ-ассоциированиого туберкулеза (ВИЧЛГБ) и/или м и кобактериоза.

При выявлении бронхообструктивиой патологии пациент направляется на консультацию к пульмонологу для установления клинического диагноза ХОБЛ, бронхиальной астмы или других заболеваний органов дыхания.

При нормальной функции внешнего дыхания причиной кашля может быть нереспираторная патология, например гастро-эзофагальный рефлюкс (ГЭРБ), повышение стимуляции п. vagus, раздражение плевры или диафрагмы, нсихогеиный фактор.

При затруднениях с диагнозом в дальнейшем проводится дообследование (бронхоскопия, компьютерная томография, видеоторакоскопия с биопсией легких) с последующей консультацией узкопрофильных специалистов для всряфикацнн легочного заболевания.

В случае варианта «Б», когда у пациента с характерными для туберкулеза жалобами не выявлено рентгенологических изменений со стороны органов дыхания и не обнаружено кислотоустойчивых бактерий в мокроте причинами кашля и других симптомов могут быть острый бронхит (затяжное течение) или воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. При исключении данной патологии пациенту назначаются дополнительные исследования, рекомендуемые для пациентов с отсутствием клинико-рентгенологической динамики на фоне назначения антибиотиков широкого спектра действия с последующим алгоритмом действия в соответствии с вариантом «А». Использование указанных дополнительных методов обследования позволяет выявить (или исключить) патологический, в том числе специфический процесс в органах дыхания (в легких, внутригрудных лимфоузлах и бронхиальном дереве) даже при кажущемся отсутствии изменений на рентгенограмме грудной клетки.

При вариантах «В» и «Г», когда у пациента в мокроте обнаружены кислотоустойчивые бактерии (при наличии рентгенологически видимых изменений в легких или даже при их отсутствии), необходимо направить его на консультацию (и/или лечение) в противотуберкулезный диспансер.

Методы диагностики ТБ у беременных женщин не должны включать рентгенологическое обследование, в особенности в течение первого триместра беременности.

Особенности выявления внелегочного туберкулеза

Симптомы внелегочного ТБ связаны со спецификой органов, пораженных болезнью: лимфатических узлов, плевры, гортани, оболочек мозга, мочеполового и желудочно-кишечного трактов, костей, позвоночника, кожи и глаз.

Заболеваемость внелегочными формами ТБ (без патологического процесса в легких) составляет от 7 до 15% от общего числа случаев заболевания ТБ в регионах с низкой распространенностью ВИЧ.

Поскольку получение материала на обследование представляет определенную трудность при некоторых формах локализации патологического процесса, бактериологическое подтверждение заболевания часто затруднено. При внелегочной локализации количество клеток M. tuberculosis в диагностическом материале незначительно, поэтому часто не представляется возможным выявить КУБ методом микроскопии. Например, микроскопия плевральной жидкости при туберкулезном плеврите и ликвор при туберкулезном менингите позволяет обнаружить КУБ только в 5–10% случаев. Учитывая ограниченные возможности микроскопии, при диагностике внелегочного ТБ большое значение имеют данные, полученные в результате культурального и гистоморфологического исследования биопсионного материала от любой локализации при наличии возможности, например, из лимфатических узлов методом биопсии.

Объём обследования с целью диагностики внелёгочных форм туберкулёза (в том числе выполнение посевов на МБТ мочи и менструальной крови) определяется врачом-специалистом по внелёгочному туберкулёзу (фтизиоурологом, фтизиоортопедом, фтизиогинскологом).

Показаниями для консультации врача-специалиста по внелёгочному туберкулёзу являются:

1. длительно протекающие, рецидивирующие воспалительные процессы любой локализации при отсутствии эффекта от проводимой неспецифической терапии;

2. туберкулёз любой локализации в анамнезе;

3. установленный контакт с пациентом, больным туберкулёзом;

4. подозрительные на туберкулёз изменения, выявленные лучевыми методами диагностики;

5. бесплодие (у женщин).

Ролью организаций ПМП в своевременной диагностике внелёгочного туберкулёза является обязательное бактериологическое и гистологическое исследование патологически изменённых тканей при проведении оперативных вмешательств у пациентов с подозрением на туберкулёз (пункции, биопсии, отделяемое свищей, ран).

Диагноз внелегочного туберкулеза должен быть основан как минимум на одном положительном результате культурального и/или данных гистологического исследований или на очевидных клинических данных, подтверждающих заболевание внелегочной формой туберкулеза. Установление диагноза и назначение полного курса противотуберкулезной терапии осуществляется комиссионно.

Организация и проведение профилактических рентгено-флюорографических осмотров населения

Порядок проведения рентгено-флюорографических осмотров

У взрослого населения методом активного выявления туберкулеза является рснтгенофлюорографические обследования (РФО).

ВОЗ рекомендует проведение активного флюорографического обследования только для групп пациентов с высоким (в 5 и более раз по сравнению с обычной популяцией) риском ТВ, а именно: для пациентов домов интернатов и престарелых, пациентов закрытых учреждений с психическими заболеваниями, для ВИЧ инфицированных, для лиц в местах лишения свободы, у лиц, коитвктнык по инфекционному случаю ТБ. В плане приоритета профилактики ТБ ВОЗ указывает на качественное лечение инфекционных случлеш ТК, а также раннее и полное выявление контактных лиц

Жители крупных городов обследуются флюорографически по территориально-производственному принципу, жители небольших городов – по территориальному принципу в соответствии с планом. Сельское население проходит РФО на передвижных рентгеновских установках и в ближайших лечебно-профилактических организациях.

Всем лицам, работающим во вредных условиях труда, проводится рентгенофлюорографическое обследование в соответствии с нормативными документами Министерства здравоохранения.

Лицам, у которых обнаружены патологические изменения в легких, а также лицам с подозрением на наличие легочной и сердечно-сосудистой патологии, не позднее 48 часов после проведения рентгенофлюорографин, направляется вызов на дообследование, которое включает: комплекс рентгенологических и клинико-лабораторных методик (в т.ч. по показаниям рентгенография, томография и компьютерно-томографическое исследование). Врачи-рентгенологи контролируют сроки дообследования, которые не должны превышать 14 дней от проведенного рентгенофлюорографического обследования.

Лечащий врач в течение 3 дней с момента выявления при профилактическом медицинском осмотре у обследуемого признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, направляет его в противотуберкулезную организацию для завершения обследования и контролирует сроки дообследования. Результаты дообследования (заключительный клинико-рентгенологический диагноз) должны быть внесены в карту профилактических, рентгенофлюорографических обследований (форма 052/у).

Виды РФО и контингенты, подлежащие профилактическим флюорографическим осмотрам

Выделяют сплошные и дифференцированные профилактические РФО:

1. сплошные профилактические РФО всего населения в возрасте 17 лет и старше проводятся согласно действующим нормативным документам Министерства здравоохранения Республики Беларусь;

2. дифференцированные (выборочные) профилактические РФО ежегодно проводятся среди «обязательных» и «угрожаемых» контингейтов с целью выявления заболеваний туберкулезом органов дыхания.

«Обязательные» контингенты – это группы населения, которые имеют высокий риск заражения окружающих при заболевании туберкулезом.

Их перечень определяется постановлением Министерства здравоохранения Республики~Беларусь.

Контроль за обследованием «обязательных» контингентов осуществляют районные и городские центры гигиены и эпидемиологии совместно с общей лечебной сетью.

«Угрожаемые» (по заболеванию туберкулезом) контингенты – это группы повышенного (в 5 и более _раз) риска заболевания туберкулезом. Формирование групп проводит общая лечебная сеть, а контроль за правильностью формирования этих групп и полнотой их профилактического обследования на туберкулез осуществляет фтизиатрическая служба.