Фтизиатрия - Илья Гельберг

Получение индуцированной мокроты

Индуцированная мокрота (ИМ) – это секрет слизистой трахеи и бронхов, полученный после проведения раздражающих ингаляций. Как правило, сбор ИМ производится у пациентов в условиях стационара:

1. с симптомами заболевания легких и бронхов при отсутствии, мокроты или выделения;

2. с рентгенологическими изменениями в легких при сухом кашле и скудном выделении мокроты.

Раздражающая ингаляция проводится с помощью ультразвукового или компрессорного небулайзера. В качестве ингалируемой смеси рекомендуется 5–10% раствор поваренной соли.

Собранный таким образом материал не подлежит консервации и должен быть исследован в день сбора. Во избежание «выбраковки» ИМ в лаборатории в направлении следует сделать специальную отметку «индуцированная мокрота».

Исследование полученных образцов мокроты

Взятие диагностического материала для микробиологической диагностики туберкулеза должны осуществлять все организации ПМП и общелечебной системы здравоохранения.

После сбора мокроты возможно исследование полученных образцов на месте (если на базе данного учреждения функционирует лаборатория I уровня).

В случае отсутствия в организации лаборатории, выполняющей исследования на КУБ, образец мокроты или зафиксированный мазок направляют на исследование в ближайшую лабораторию I уровня.

Направление диагностического материала в лаборатории II или III уровня для проведения бактериологического исследования возможно непосредственно из лечебной организации, где осуществлен забор биологического материала, или из лаборатории I уровня.

Значение и разрешающая способность микроскопии мокроты

Микроскопическое исследование мокроты у пациентов, обратившихся за врачебной помощью с клиническими симптомами, подозрительными на туберкулез, является приоритетным направлением в тактике раннего выявления заболевания, так как позволяет быстро выявить возбудителя инфекции и наиболее эпидемически опасных пациентов. Возрастание роли данного метода в выявлении туберкулеза связано также с появлением в последние годы остропрогрессирующих форм заболевания, сопровождающихся выраженными клиническими проявлениями и обильным бактериовыделением.

Микроскопическое исследование мокроты с окраской мазка по Цилю-Нильсену является наиболее быстрым, доступным и экономически эффективным методом выявления пациентов, больных туберкулезом.

Бактериоскопическое исследование обладает высокой специфичностью (89–100%). Около 57%. положительных результатов микроскопии подтверждаются результатами посева. Тем не менее, поскольку в природе существует большое число морфологически сходных с МБТ нетуберкулезных кислотоустойчивых микроорганизмов, микроскопическое исследование позволяет дать заключение лишь о наличии или отсутствии в препарате кислотоустойчивых бактерий (КУБ). При микроскопическом исследовании мазка патологического материала определить видовую принадлежность выявленных кислотоустойчивых бактерий нельзя.

Разрешающая способность микроскопического исследования по Цилю-Нильсену составляет от 5 до 10 тысяч микобактерий в I мл мокроты.

Методы микроскопии мокроты

С целью диагностики туберкулеза используют 2 метода микроскопического исследования:

1. метод прямой-микроскопии, когда мазок готовят непосредственно из диагностического материала;

2. метод микроскопии осадка, полученного из обработанного деконтаминантом материала для культурального исследования.

Лучшие результаты микроскопического исследования получают при концентрировании диагностического материала центрифугированием. Такое исследование проводят в лабораториях, осуществляющих бактериологическую диагностику туберкулеза.

Для исследования мазков, окрашенных но Цилю-Нильсену, используют световой бинокулярный микроскоп с иммерсионным объективом (90- или 100-кратное увеличение) и окуляром с 7- или 10-кратным увеличением. Исследуют 100 полей зрения, что достаточно для выявления в мазке единичных микобактерий. В случае, если результат исследования 100 полей зрения отрицательный, рекомендуется просмотреть еще 200 полей зрения.

Результаты микроскопического исследования оценивают количественно (табл. 2.3).

Таблица 2.3. Оценка результатов микроскопического исследования мокроты по Цилю-Нильсену Результат исследования Минимальное число полей зрения, обязательных для просмотра Форма записи результата Интерпретация результата исследования КУБ не обнаружены в 300 полях зрения 300 Отр. Отрицательный 1–2 КУБ в 300 полях зрения 300 Рекомендовано повторить исследование Результат не оценивают 1–9 КУБ в 100 полях зрения 100 «_» КУБ в 100 полях зрения (указывается точное число) Положительный 10–99 КУБ в 100 полях зрения 100 1 + Положительный 1–10 КУБ в 1 поле зрения 50 2+ Положительный 10 КУБ в 1 поле зрения 20 3+ Положительный

В лабораториях, выполняющих большое количество микроскопических исследований (100 и более ежедневно), может использоваться люминесцентная микроскопия.

Особенности бактериоскопии при внелегочном туберкулезе

Для бактериоскопической диагностики внелегочного туберкулеза осуществляют прямую микроскопию диагностического материала (плевральной, спино-мозговой жидкости), а также микроскопию мазков, приготовленных после обогащения с последующей окраской по Цилю-Нильсену или люминесцентными красителями. Прямая микроскопия мазков менее эффективна в связи с низкой концентрацией микобактерий в материале, поэтому рациональнее использовать методы обогащения, в частности, центрифугирование. Помимо этого, проводится посев материала для культуралыюго исследования.

Бактериоскопия мочи, менструальной крови не проводится, в связи с крайне низкой результативностью исследований.

Значение культуральных исследований для выявления возбудителя туберкулеза

Культуральное исследование (посев) диагностического материала на МБТ, благодаря высокой чувствительности (от 20 до 100 жизнеспособных клеток в 1 мл исследуемого материала) и специфичности в сочетании с микроскопическим методом, является «золотым стандартом» в диагностике туберкулеза. Как уже указывалось ранее, культуральное исследование выполняется лабораториями П, III уровня, а также Республиканской референс-лабораторией, являющимися структурными подразделениями государственных организаций здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в стационарных (амбулаторных) условиях.

Культуральное исследование с последующем определением ТЛЧ для положительных образцов проводится для всех пациентов, больных ТБ или с подозрением на ТБ, перед началом лечения противотуберкулезными лекарственными средствами.

По сравнению с микроскопией, культуральное исследование позволяет увеличить число выявленных пациентов, больных туберкулезом, более чем на 15–25%, а также верифицировать туберкулез в более ранних стадиях, когда заболевание еще хорошо поддается лечению. Очень важным преимуществом культурал ь но го исследования является возможность получения культуры возбудителя туберкулеза, которая может быть идентифицирована и изучена в отношении лекарственной чувствительности.

В настоящее время в качестве методов, альтернативных классическому культуральному исследованию, используются i автоматизированные системы для ускоренного выявления микобактерий и определения чувствительности МБТ к противотуберкулезным лекарственным средствам (ВАСТЕС MGIT 960 и др.), которые позволяют проводить детекцию роста микобактерий и определять лекарственную чувствительность МБТ в 2–3 раза быстрее по сравнению с классическими методами (в среднем в течение одного месяца).

В ближайшее время станут доступными для широкого применения методы молекулярно-генетическнх лабораторных исследований, позволяющие провести верификацию микобактерий туберкулеза и определение резистентности к рифампицину и изониазиду в течение 2 суток (HAIN-тест и GenExpert), рекомендованные к применению Всемирной организацией здравоохранения для более эффективной борьбы с МЛУ-ТБ.

Рентгенофлюорографическое обследование