Фтизиатрия - Илья Гельберг

Когда здоровый человек с нормальным иммунитетом инфицирован М. tuberculosis, его иммунная система обычно быстро реагирует на возбудителя, стимулируя выработку лимфоцитов, которые останавливают размножение и распространение микобактерий. Обычно иммунный ответ формируется через 4–6 недель после заражения. У не имеющих симптомов заболевания инфицированных лиц единственным показателем инфицирования может быть положительная туберкулиновая проба Манту, особенно у лиц, не привитых БЦЖ. У привитых БЦЖ необходимо проведение дифференциальной диагностики между поствакцинальной и инфекционной аллергией, особенно в тех случаях, когда БЦЖ была привита недавно.

Риск инфицирования и развития заболевания

Риск заражения ТБ грозит любому человеку, который дышит одним и тем же воздухом с человеком, имеющим туберкулез легких или бронхов на инфекционной стадии. При вдыхании одного или нескольких каплеобразных ядер человек может заразиться ТБ, или, другими словами, у него может развиться туберкулезная инфекция.

Индивидуальный риск инфицирования определяют количество M. tuberculosis в воздухе, длительность и частота контакта с возбудителем, а также восприимчивость организма к инфекции. Наибольшему риску инфицирования подвергается человек, находящийся в длительном бытовом контакте с выделяющим микобактерии пациентом, больным ТБ легких, который не получает лечения. Риск передачи инфекции от пациента, больного ТБ легких с отрицательным результатом микроскопии мокроты, значительно ниже (более чем в 10 раз), а от пациента с внелегочиым ТБ практически отсутствует. В таблице 1.1. пречислены основные факторы, обуславливающие риск инфицирования ТБ.

Таблица 1.1. Факторы, обуславливающие высокий риск инфицирования/развития заболевания ТБ Группа факторов Краткое описание факторов Особенность пациентов ТБ (возможного источника инфицирования/заражения) Туберкулез с поражением легких, верхних дыхательных путей или глотки с бактериовыделением. Лечение не начато или не соблюдается Не соблюдение кашлевого этикета (не ношение хирургических масок заразными пациентами при выходе из палаты, не прикрывание рта салфеткой при разговоре,) кашле и чихании). Факторы среды и характер контакта Длительный контакт с заразным пациентом. Кратковременное, повторное нахождение в замкнутом непроветриваемом помещении с заразным пациентом Плохая вентиляция и недостаток солнечного света в зоне контакта Иммунный статус контактного лица ВИЧ инфицированные лица Дети (особенно до 5 лет). Лица с прочим снижением иммунитета

У 90% инфицированных лиц ТБ не развивается, если их иммунная система не ослаблена ВИЧ-инфекцией или другими факторами. Вероятность возникновения болезни наиболее высока в первые 1–2 года после заражения; со временем риск развития заболевания снижается.

Группами риска по развитию заболевания ТБ (в порядке убывания по значимости) являются:

1. лица с ВИЧ-инфекцией;

2. лица, проживающие в одной квартире или комнате с пациентом,больным ТБ (например, в квартире, студенческом общежитии, доме престарелых), и работники пенитенциарных учреждений;

3. лица из социально уязвимых групп населения, например, бездомные, безработные, мигранты, заключенные, бывшие заключенные;

4. лица с подавленным в результате различных заболеваний иммунитетом (например, лица, получающие цитостатические препараты, лучевую терапию или кортикостероиды, страдающие сахарным диабетом, пептической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки);

5. лица пониженного питания (снижение массы тела на 10% и более ниже нормы);

6. лица, недавно инфицированные М. tuberculosis (первые 2 года после заражения);

7. лица с изменениями на рентгенограмме грудной клетки, указывающие на ТБ в прошлом;

8. активные курильщики;

9. лица, злоупотребляющие алкоголем и/или употребляющие наркотики;

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в мире и Республике Беларусь

По данным ВОЗ, в 2009 году в Мире было выявлено 9,4 млн. новых случаев туберкулеза (что, в среднем, составляет 137 на 100 000 населения) и 1,77 млн. человек умерло от этого инфекционного заболевания (средний показатель – 27 на 100 000 населения). Около 10% заболевших и умерших от туберкулеза приходится на Европейский регион, где средняя заболеваемость составила в 2009 году 47 на 100 ООО населения. Однако в странах Восточной Европы заболеваемость существенно выше – 98 на 100 000 населения.

В Республике Беларусь в 2011 году показатель заболеваемости с учетом количества рецидивов составил 48,1, а смертность от туберкулеза -_7,7_на 100 000 населения. За последнее время, благодаря реализации Государственных программ «Туберкулез» на 2005–2009 гг., 2010–2014 гг., внедрению международных подходов по контролю над эпидемией туберкулеза, снижение заболеваемости по сравнению с 2005 годом составило 21,2%, смертности – 30,6%.

Одной из основных причин сложной ситуации с туберкулезом является множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерии туберкулеза к основным противотуберкулезным лекарственным средствам (ПТЛС), вызванная целым комплексом факторов. В Европе за 2010 год выявлено 33 598 пациентов с мультирезисгентными формами туберкулеза (МЛУ-ТБ) Устойчивость не только к основным противотуберкулезным препаратам, но и к резервным препаратам приводит к широкой лекарственной устойчивости (ШЛУ). Пациенты с 1Ш1У-ТБ имеют крайне низкие шансы к выздоровлению из-за невозможности назначить адекватный режим химиотерапии.

В Республике Беларусь также наблюдается рост лекарственной устойчивости МБТ. Удельный вес пациентов с МЛУ-ТБ среди впервые выявленных пациентов с бакгериовыдением увеличился с 8,0% в 2005 году до 32,7% в 2011 году. Удельный вес пациентов с МЛУ-ТБ среди всех контингентов бактериовыделителейь состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах, возрос за 5 лет с 30,4% до 54,9%.

Другая причина неблагоприятной ситуации по туберкулезу состоит в распространении эпидемии ВИЧ/СПИДа. Инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) увеличивает более чем в 10 раз восприимчивость к инфицированию ТБ, повышает вероятность реактивации дремлющих микобактерий туберкулеза, а также модулирует характер клинического течения уже развившегося заболевания.

В нашей республике и других странах бывшего Советского Союза, где инфицированность микобактериями туберкулеза населения чрезвычайно высока, эпидемия ВИЧ/СПИДа может привести к прогрессирующему росту заболеваемости и смертности от туберкулеза. К 2011 году кумулятивное число пациентов с В ИЧ-ассоцииро ванным туберкулезом в Беларуси превысило 1500, а среди заболевших туберкулезом в 2011 году более 5% имели сопутствующую ВИЧ-инфекцию. В Республике Беларусь ТБ является непосредственной причиной смерти в среднем у 50% пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Международные подходы к организации борьбы с туберкулезом

Всемирная организация здравоохранения в 1993 году объявила глобальную эпидемию ТБ. Для борьбы с туберкулезом международными экспертами была разработана новая система эффективной борьбы с ТБ, которая получила название стратегия ДОТС (DOTS – Directly Observed Treatment Short-course). В середине 90-х годов 20 века ВОЗ официально признало данную стратегию как наиболее эффективную и рекомендовало ее использование во всех странах мира.

ДОТС, по сути, является комплексом медицинских и административных мероприятий, направленных на создание и функционирование доступной населению программы контроля за распространением туберкулеза, и предупреждения развития устойчивости МБТ к химиопрепаратам. ДОТС включает пять основных компонентов, которые формулируются следующим образом:

1. Постоянная политическая поддержка со стороны правительства, направленная на усиление кадрового потенциала и улучшение финансового обеспечения, гарантирующая, что борьба с ТБ становится приоритетом для всей национальной системы охраны здоровья.

2. Выявление случая ТБ путем проведения качественных бактериологических исследований мокроты

3. Стандартная краткосрочная химиотерапия для всех пациентов, больных ТБ, под непосредственным наблюдением и предоставление поддержки пациентам.

4. Бесперебойное снабжение всеми необходимыми ПТЛС гарантированного качества, обеспечиваемое надежными системами их закупки и распределения.

5. Стандартная система регистрации и отчетности, основанная на когортном анализе, позволяющая проводить оценку исходов лечения всех пациентов и оценку эффективности деятельности всей программы.

Перечисленные компоненты охватывает весь набор мер, необходимых для борьбы с ТБ. В настоящее время стратегия ВОЗ с успехом применяется во многих регионах, положительно влияя на ситуацию по ТБ не только в странах с ограниченными финансовыми ресурсами, но и в таких развитых странах Западной Европы, как Нидерланды, Португалия, Норвегия, Словакия, Германия, Швеция и другие.