Фтизиатрия - Илья Гельберг

1. Настоящая Инструкция определяет порядок проведения диспансерного динамического наблюдения пациентов противотуберкулезных организаций.

2. В основу построения группировки пациентов противотуберкулезных организаций положен принцип бактериологического статуса пациентов, позволяющего его включение в соответствующую группу диспансерного учета (ГДУ).

3. Контрольные сроки обследования, наблюдения и мероприятия по диспансерному динамическому наблюдению пациентов с активным туберкулезом проводятся в соответствии с «Клиническим руководством по лечению туберкулеза», утвержденным приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12.01.2009г. №11.

4. Контингенты, подлежащие диспансерному динамическому наблюдению в противотуберкулезной организации, распределяются по следующим группам диспансерного учета (ГДУ):

4.1. Впервые выявленный и повторно леченый туберкулез органов дыхания с лекарственной чувствительностью (IA, 1Б ГДУ):

IA ГДУ - впервые выявленные пациенты без бактериовыделения и с лекарственно-чувствительными формами туберкулеза (клиническая категория I);

IБ ГДУ - пациенты с рецидивом туберкулеза, после неудачи, перерыва в лечении и другие с лекарственно-чувствительными формами туберкулеза или без бактериовыделения (клиническая категория II).

После успешно проведенного лечения пациенты IA и 1Б групп переводятся для дальнейшего наблюдения в неактивные группы Диспансерного учета (IIIА и IIIБ); при неудаче лечения пациенты IA группы переводятся в 1Б или II ГДУ, а пациенты 1Б группы повторно регистрируются или переводятся во II ГДУ.

4.2. Лекарственно-устойчивые формы туберкулеза органов дыхания (IIА, IIБ, IIC ГДУ):

IIА ГДУ - впервые выявленные пациенты, пациенты с рецидивом туберкулеза, после неудачи, перерыва в лечении и другие с монорезистентностью (клинические категории I, II, III) и пол ирезистентн остью (клиническая категория IV) микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным лекарственным средствам;

IIБ ГДУ - впервые выявленные пациенты, пациенты с рецидивом туберкулеза, после неудачи, перерыва в лечении и другие с множественно лекарственно-устойчивым туберкулезом (МЛУ-ТБ), широко лекарственно-устойчивым туберкулезом (ШЛУ-ТБ) (клиническая категория IV);

IIB ГДУ - пациенты, у которых проведено не менее 2-х курсов полноценного противотуберкулезного лечения, закончившегося неудачей, пациенты, которым невозможно назначить адекватную схему химиотерапии, пациенты, отказавшиеся от лечения.

После успешно проведенного лечения пациенты IIA и IIБ ГДУ могут быть переведены в неактивную IIIБ ГДУ.

При неэффективном режиме лечения: пациенты IIA ГДУ повторно регистрируются или переводятся во ИБ, ИВ ГДУ, пациенты ПБ ГДО повторно регистрируются и срок диспансерного наблюдения необходим продлить на период нового курса химиотерапии, в случае отрицательного результата - перевод во ИВ ГДУ.

Пациенты с МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ, не подлежащие этиотропном лечению, находятся во II В группе учета пожизненно. В отдельны случаях пациенты IIB группы, находящиеся на паллиативном лечении связи с МЛУ и отказывающиеся от адекватной химиотерапии, могут бы переведены во ИБ ГДУ для назначения соответствующего режима химиотерапии при условии письменного согласия пациента.

4.3. Клинически излеченный туберкулез органов дыхания (IIIA, II ГДУ):

IIIA ГДУ - лица с клиническим излечением после перенесенного туберкулеза без бактериовыделения и с лекарственно-чувствительными формами, переведенные из IA ГДУ;

IIIБ ГДУ - лица с клинически излеченным туберкулез переведенные из 1Б, IIA, ИБ ГДУ.

Лица с клинически излеченным туберкулезом органов дыхания (II ШБ группы) после истечения установленных сроков наблюдения отсутствии рецидива заболевания туберкулезом снимаются диспансерного учета.

4.4. Контакты (IVA, IVБ ГДУ):

IVА ГДУ - лица, находящиеся в контакте с бактериовыделителями (взрослые, дети);

IVБ ГДУ - дети, находящиеся в контакте с больными активным туберкулезом без бактериовыделения.

Лица IVА и IVB ГДУ (контакты) после проведенных мероприятий по оздоровлению очага туберкулезной инфекции, включая химиопрофилактику детям, и при отсутствии заболевания туберкулезом могут быть сняты с диспансерного учета.

4.5. Внелегочный туберкулез (VA, VB, VB ГДУ):

VA ГДУ - пациенты с впервые выявленным внелегочным туберкулезом, рецидивом, после неудачи, перерыва в лечении и другие без бактериовыделения и с лекарственно-чувствительными формами туберкулеза;

VB ГДУ - пациенты с впервые выявленным внелегочным туберкулезом, рецидивом, после неудачи, перерыва в лечении и другие с монополирезистентностью или МЛУ к противотуберкулезным лекарственным средствам;

VB ГДУ - лица с клинически излеченным внелегочным туберкулезом, переведенные из VA и VB ГДУ.

Пациенты с внелегочным туберкулезом после успешно проведенного лечения в VA и VB ГДУ могут быть переведены в неактивную VB группу, а пациенты VA группы при неудаче лечения - в VB группу.

Пациенты VБ группы при безуспешном лечении повторно регистрируются и срок диспансерного наблюдения необходимо продлить на период нового курса химиотерапии.

Лица с клинически излеченным внелегочным туберкулезом (VB группа) после истечения установленных сроков наблюдения и отсутствии рецидива заболевания туберкулезом снимаются с диспансерного учета.

4.6. Дети, инфицированные МБТ и с поствакцинальными осложнениями БЦЖ:

VIA ГДУ - дети с виражом туберкулиновой реакции, в т.ч. с гиперергической туберкулиновой чувствительностью;

VIБ ГДУ - дети с гиперергической туберкулиновой реакцией и нарастанием туберкулиновой чувствительности;

VIB ГДУ - дети с поствакцинальными осложнениями.

Дети с виражом туберкулиновой реакции (VIA ГДУ) после проведения контролируемой химиопрофилактики, истечения срока наблюдения (1 год) и отсутствии заболевания туберкулезом могут быть сняты с учета.

Амилоидоз у больных туберкулезом

Хронические формы туберкулеза — фиброзно-кавернозный и диссеминированный, а также туберкулезные эмпиемы и свищевые формы костно-суставного туберкулеза могут осложняться амилоидозом внутренних органов.

Амилоидоз возникает вследствие нарушения белкового обмена в организме и выражается в выпадении гомогенных белковых масс—амилоида — в межтканевых щелях, по ходу сосудов, в стенках сосудов и в оболочках железистых органов. Амилоид стоек по отношению к кислотам и щелочам, не изменяется при аутолитическом распаде ткани, избирательно окрашивается конго красным в яркий розово-красный цвет.

Различают распространенный амилоидоз и местное отложение амилоида.

При общем амилоидозе особенно часто поражаются селезенка, затем печень, почки, надпочечники, кишечник. Значительно реже поражаются амилоидозом сердце, язык и другие органы.

Внешний вид органа, в котором откладывается амилоидоз, вначале не изменяется. При выраженном амилоидозе объем и масса пораженных органов увеличены. Такие органы край? не плотны, имеют сальный вид; клеточные элементы в местах отложения амилоидных масс подвергаются атрофии.

В селезенке амилоид откладывается иногда лишь в фолликулы (саговая селезенка). Иногда отложение его бывает диффузным (сальная селезенка). В почке амилоид откладывается под эндотелий мелких артериол, в петли клубочков, в стенку коркового и медуллярного вещества, в собственную оболочку канальцев. В печени амилоид откладывается в стенки междолевых сосудов, под эндотелий внутридольковых капилляров. В кишечнике инфильтрируются ретикулярная основа слизистой оболочки, собственная оболочка желез, сосуды слизистой оболочки. На почве амилоидозных изменений могут образовываться язвы.

Амилоидоз — хроническое, медленно развивающееся заболевание, неблагоприятно отражающееся на течении основного процесса.

При осмотре больных туберкулезом, осложненным амилоидозом внутренних органов, могут быть отмечены некоторые характерные симптомы. Часто обращают на себя внимание бледность и одутловатость лица, связанная с отечностью подкожной клетчатки, а иногда и с анемией. При амилоидно сморщенной почке может наблюдаться повышение артериального давления. При амилоидозе кишечника могут быть резко выражены диспепсические явления.

Амилоидная инфильтрация печени и селезенки может привести к значительному увеличению этих органов. Если печень удается пальпировать, то характерными для амилоидозе считают плотность и безболезненность органа. При амилоидозе печени появляется чувство тяжести и полноты в правом подреберье.