Первая клетка. И чего стоит борьба с раком до последнего - Азра Раза

К моменту постановки диагноза кубический сантиметр опухоли содержит приблизительно три миллиарда клеток. Это очень много клеток, их все уже не уничтожить, а надо. В кубическом миллиметре опухоли три миллиона злокачественных клеток, а в кубике со стороной 0,1 миллиметра – три тысячи. Будущее – за развитием технологий, позволяющих зарегистрировать появление даже единичных раковых клеток по их характерным следам. Что же это за следы?

Наука распознавания суррогатных маркеров пока еще в колыбели. Раковые клетки быстро отмирают, распространяя при этом красноречивые биологические маркеры. Следы рака в виде фрагментов ДНК, РНК и белков можно найти в капле крови, в воздухе, который мы выдыхаем. Или через регистрацию изменений магнитных полей, вызванных присутствием крайне немногочисленных раковых клеток, или при помощи антител, которые связывают и выявляют фемтомоли белков (миллиардные доли миллионной доли моля, то есть микроскопические доли грамма). Пока что главная проблема рака – в чем мы неоднократно убеждались – это его коварная молчаливая природа. Порой опухоль успевает заместить собой значительную часть органа, в котором растет, прежде чем появятся какие бы то ни было симптомы. Именно так все было в случае Сукету Мехты, Омара и Андрея. Сукету повезло – рак легких у него случайно нашли вовремя, но у остальных двоих к моменту постановки диагноза игра была уже проиграна. Я много лет работала со смертельными случаями ОМЛ, пока не поняла, что гоняться за таким беспринципным врагом попросту безнадежная затея, и не переключилась на раннюю диагностику. С этой целью я тридцать лет изучала предлейкозы, но, поскольку МДС подчас убивает так же жестоко, как и ОМЛ, даже не успев перейти в злокачественную фазу, я еще и старалась проводить скрининговые исследования среди обычных, условно здоровых испытуемых в поисках первых признаков МДС, ОМЛ и рака в целом.

Попытки ранней диагностики рака – в сущности, ровесницы объявления войны против рака как таковой. Увы, обычные скрининговые программы в масштабах популяции стоят астрономических денег, а ожидаемого сказочного успеха не приносят. Более того, предположение, что раннее распознавание и немедленное лечение приведут к увеличению количества вылечившихся, также не нашло однозначного подтверждения – с этим подходом связано множество поучительных историй.

Во-первых, скрининг зачастую приводит к гипердиагностике и ненужному лечению, а это вредно пациентам и увеличивает финансовую нагрузку на здравоохранение. Рак начинается с одной клетки, однако, если учесть диапазон скорости роста, иногда до первых клинических проявлений проходят десятилетия: одно исследование показывает, что путь к раку молочной железы начинается еще в утробе матери. Раз жизненный цикл некоторых распространенных видов опухолей растянут на десятилетия, мысль, что единственный способ лечения – это найти опухоль на каком-то этапе ее естественной истории и срочно уничтожить, явно ошибочна. Поэтому неудивительно, что многие случаи рака, выявленные при ранней диагностике (скажем, обнаруженные при сканировании или по анализам на опухолеспецифические антигены), – это несмертельные его разновидности, которые поддались бы лечению и на более поздней стадии, когда у них появились бы клинические симптомы.

Что же касается рано выявленных случаев агрессивного рака, тут картина отнюдь не радужная: в большинстве из них рак все равно успевает дать метастазы, поэтому ранняя диагностика лишается смысла. Например, при раке груди раннее выявление опухолей с благополучными молекулярными признаками не играет никакой роли, поскольку такие опухоли растут настолько медленно, что никак не заявят о себе на протяжении жизни пациентки, а даже если и начнут прогрессировать до стадии клинических проявлений, их можно будет вылечить доступными стандартными методами. Раннее выявление более агрессивных видов рака груди тоже не играет роли, поскольку к тому моменту, как опухоль становится видна на маммограмме, она уже успевает дать метастазы и стать неизлечимой. Обзор множества масштабных исследований на уровне популяции в нескольких европейских странах, где изучалась роль маммографии как скринингового инструмента, привел, как пишут Ф. Отье и М. Боньоль, к неутешительным выводам: “Эпидемиологические данные указывают на пренебрежимо малый вклад маммографического скрининга в снижение смертности от рака молочной железы. Более того, чем эффективнее методы лечения, тем менее благоприятен баланс вреда и пользы от маммографии. Необходимы новые эффективные методы скрининга молочной железы, а также исследования в области скрининговых стратегий по группам риска”. Специальная комиссия по профилактике заболеваний в США рекомендует скрининговую маммографию раз в два года для всех женщин от 50 до 74 лет, однако на сегодня недостаточно данных, чтобы оценить пользу и вред скрининговой маммографии в других возрастных группах.

Что касается смертности от рака предстательной железы, метаанализ множества исследований тоже не смог показать существенного улучшения в результате плановых анализов на простатический специфический антиген. Д. Илич с коллегами установил, что “в лучшем случае скрининг на рак предстательной железы приводит к небольшому снижению смертности от этой болезни в течение 10 лет, но не влияет на общую смертность. Врачам и больным, решающим вопрос о скрининге на основе специфического антигена простаты, рекомендуется взвешивать потенциальный вред от скрининга, как краткосрочный, так и долгосрочный, в том числе вред от биопсий и последующего лечения, а также риск гипердиагностики и ненужного лечения”.

Пожалуй, единственный случай, где очень нужны маркеры ранней диагностики, – это рак яичников: этот печально знаменитый убийца четырнадцати тысяч женщин в год только в США, увы, распознается, как правило, лишь тогда, когда вылечить пациентку уже нельзя. Между тем в целых 80 % случаев эпителиального рака яичников вырабатывается раковый антиген 125 (СА-125), который можно обнаружить при помощи простого анализа крови, и сначала этому открытию очень обрадовались. Однако исследования данных скрининга показали, что у этого анализа есть фундаментальные недостатки, ставящие под сомнение саму возможность применять его как скрининговый инструмент. Во-первых, на ранних стадиях, когда опухоль еще мала, она вырабатывает так мало СА-125, что обнаружить его в крови невозможно, а к тому времени, когда его уровень в крови повышается, рак уже сильно прогрессирует. По всей видимости, уровень этого антигена в крови связан с опухолевой массой, поскольку анализ оказывается положительным у 90 % женщин при второй стадии рака яичников и лишь у 30–50 % при первой стадии. Во-вторых, СА-125 не всегда говорит о злокачественной опухоли, поскольку в редких случаях вырабатывается и при доброкачественных воспалительных процессах. Вероятно, именно поэтому одно шведское исследование показало, что удалось выявить лишь 6 случаев рака яичников (причем только 2 из 6 – на той самой ранней излечимой стадии,