Первая клетка. И чего стоит борьба с раком до последнего - Азра Раза

Р. Г. ходила ко мне еженедельно много лет, и мы подружились. Мне придется говорить по телефону с ее перепуганной, задерганной дочерью, которая живет в Австралии и не может бросить все и прилететь ближайшим рейсом, потому что не с кем оставить детей. Чего она боится, на что надеется? Как мне помочь ей окружить заботой и вниманием мать, которая живет в Бронксе и у которой сейчас гемоглобин всего 70 г/л – и она прямо-таки падает в обморок, если нужно подняться на пять лестничных пролетов, но отказывается пользоваться лифтом в Шаббат? А сегодня, поскольку у нее в крови начали появляться бласты – пока немного, но с пугающим постоянством, – мне придется взять биопсию костного мозга и посмотреть, не переходит ли болезнь из МДС в ОМЛ. А что потом? Когда Р. Г. и ее милый, тихий, мягкий муж придут ко мне в клинику, я позвоню ее дочери в Австралию и сыну в Бостон и, устроив конференцию, обсужу с ними дальнейшее лечение. Они будут волноваться, поскольку на прошлой неделе я предупредила их, что нужно исследовать костный мозг. Р. Г. семьдесят один год. Она женщина очень любвеобильная и очень тревожная, к тому же миниатюрная – всего 42 килограмма. За каждый визит ко мне она обнимает меня не меньше пяти раз. Напоминает, как верит в мою способность помочь ей. Дети хотят, чтобы она переехала к кому-нибудь из них, но она не хочет менять гематологов. Она не может вынести и мысли, что придется ходить к кому-то кроме меня. А мне мучительно было думать, как жалки мои способности – и в прошлом, и сейчас, – как безнадежны методы лечения, о которых мне придется рассказать ей, если МДС у нее перешел в ОМЛ. Неужели и теперь, когда прошло сорок лет, я не могу предложить бедной Р. Г. ничего, кроме “7 + 3”?

Мне вдруг стало до невозможности горько. Я почувствовала себя потерянной. Мне вспомнилось, как моя подруга Сара Сулери выступала в Чикагском университете и читала отрывок из своей книги “Постные дни” (Meatless Days): “Ощутить себя потерянной – это ведь всего лишь минутная передышка, как поезд волей-неволей останавливается на промежуточных станциях по пути к месту назначения, словно бы репетирует финал понарошку. Как мы уже видели, смерть – это просто предельный случай перемены, и уж она-то нас не упустит: найдет и настигнет там, где нам этого меньше всего захочется”.

Поезд с лязгом остановился на Сто двадцать пятой улице – мимолетная репетиция торжественного финала, которая в точности повторяла прерывистое равновесие развития клональных клеток, каким я его себе представляла, когда думала о клетках МДС в костном мозге другой больной, с которой мне тоже предстояло встретиться сегодня, – Китти С. Похоже, ее болезнь на время стабилизировалась: клеток доминантного клона было мало, а мелкие субклоны колебались между спонтанным ростом и регрессом. Но в костном мозге Китти С. пряталась бомба замедленного действия. “Скоро ли, – думала я, – клетки дойдут до следующей остановки, приобретут новую мутацию, затаятся – а потом начнут наступление заново и выйдут из-под контроля? Скоро ли поезд покатится под откос?”

* * *

Китти С. недавно перевалило за семьдесят; МДС диагностировали в июне 2009 года, когда лечащий врач обнаружил, что у нее падает гемоглобин. Когда он опустился ниже 80 граммов на литр крови, больную осмотрел мой коллега-гематолог Дэвид и взял биопсию костного мозга. Биопсия показала, что у Китти С. МДС с низким риском и нормальной цитогенетикой. В 2009 году Китти С. стала зависимой от переливаний крови и получала донорскую кровь раз в полтора-два месяца. Поначалу Дэвид лечил ее эритропоэтином – белком, стимулирующим рост эритроцитов, – а потом провел химиотерапию препаратом “Дакоген”, одобренным Управлением по контролю качества продуктов и лекарств. После лечения промежутки между переливаниями удлинились, но эффект сохранился ненадолго: прошло четыре месяца, и Китти С. вернулась к прежнему ритму переливаний.

Китти С. С разрешения Филиппа Белла

Дэвид попросил меня рассмотреть ее кандидатуру для клинических испытаний, которые я проводила. Когда я познакомилась с Китти С. в июне 2010 года, у нее была тяжелая анемия, она получала две единицы крови каждые две недели. Между нами сразу пробежала искра. Китти, худенькая и до одержимости приверженная либеральным идеям, была из типичных ньюйоркцев – жила одна и обожала подолгу гулять в Центральном парке и в Нью-Йоркском ботаническом саду в Бронксе, регулярно ездила на метро на лекции в клуб Молодежной христианской организации на Девяносто второй улице, на выставки в Музей современного искусства на Манхэттене, на концерты классической музыки в Линкольн-центре. И читала запоем. Мы обменивались книгами и музыкой, болтали о политике и детях, о Норе Эфрон, сухой коже и “Моби Дике”. Мы шутили и смеялись – и при этом глубоко и серьезно обсуждали все аспекты ее тяжелой анемии и все варианты лечения. Мы подружились.

Я повторила биопсию костного мозга и с радостью убедилась, что МДС по-прежнему относится к категории низкого риска, а хромосомный анализ обернулся приятным сюрпризом. У небольшого клона клеток в костном мозге Китти оказалась делеция участка длинного плеча пятой хромосомы – это называется del5q. Это та самая аномалия, что и у больных клеток леди Н., и она показывает, что в этом случае очень поможет “Ревлимид”. Я сообщила Китти эту прекрасную новость на нашей следующей встрече: лечение “Ревлимидом” помогает почти 70 % больных МДС надолго избавиться от зависимости от переливаний крови. Китти удивилась:

– А почему меня раньше им не лечили?

Я объяснила, что в момент постановки диагноза цитогенетика у нее была нормальной, но со временем и в результате лечения “Дакогеном” появился субклон клеток с этим хромосомным повреждением. Клональная эволюция при раке – обычно знак прогрессирования заболевания, но сейчас для разнообразия химиотерапия выявила присутствие “хорошего” клона.

Реакция на “Ревлимид” у Китти была просто потрясающей. Не прошло и месяца, как гемоглобин у нее начал расти сам по себе, без переливаний крови. Шли недели, и мы, встречаясь в моем кабинете, дивились, как упорно ползет вверх, к норме, гемоглобин, хлопали друг друга по плечу и вместе вальсировали по коридору, обнимались и готовились во всеуслышание объявить о победе.

Когда Китти узнала на приеме, что гемоглобин у нее достиг нормальных показателей впервые за много лет, на протяжении которых все клетки в ее организме функционировали при сниженном насыщении кислородом, она вдруг погрузилась в задумчивость и притихла, что было для нее нехарактерно.

– Я вдруг почувствовала себя совсем иначе. Появилась какая-то ясность. Не могу объяснить, что я чувствую. Мне надо разобраться в себе.

Мы долго говорили о том, каким тяжким бременем легла анемия на весь ее организм. Китти была по-прежнему задумчива – она пыталась измерить, упорядочить, определить свое возвращенное старое “я”.

– Может быть, напишете об этом? – предложила я.

– Неплохая мысль, – ответила Китти.

И на следующий осмотр принесла мне вот такую заметку.

Я прислушивалась к своему телу, к его реакции на новое лекарство, к тому, как гемоглобин у меня поднимается в пределы нормального.