Первая клетка. И чего стоит борьба с раком до последнего - Азра Раза

Помимо разговоров о конце жизни и отказе от реанимации не менее важен другой вопрос: почему я не могла предложить леди Н. ничего лучше протокола “7 + 3”? Большинство крупных клинических испытаний, проводимых рабочими группами онкологов по всей стране в последние десятилетия, были сосредоточены на корректировке доз, расписания и технологий приготовления двух лекарств, однако статистику ответа на лечение это почти не улучшало. У нас с Харви началась такая аллергия на разговоры о “7 + 3” на каждой национальной конференции, где мы появлялись, что, по примеру великого Пола Фармера, мы стали так называть тех, кто использует семь слов там, где можно ограничиться тремя. И когда кто-нибудь в разгар серьезной научной дискуссии или на банкете с гостями конференции заводил длинный нудный монолог, Харви наклонялся ко мне и шептал: “Семь и три”.

Последнее прибавление в этом семействе, которое многие обозреватели, редакторы и авторы научных статей тут же окрестили сдвигом парадигмы, – это комбинированная версия “7 + 3” в липидных капсулах. В ходе третьей фазы масштабных клинических испытаний, обошедшихся в десятки миллионов долларов, эта новая версия “7 + 3” повысила выживаемость на 9,6 месяца по сравнению с 5,9 месяца при стандартной методике “7 + 3”. Почему у нас такие низкие стандарты улучшения выживаемости? Неужели лишние 3,7 месяца – это лучшее, что мы можем предложить своим пациентам, причем по цене в десять раз больше прежнего протокола?

За последние пятьдесят лет в лечении ОМЛ был сделан один важный шаг вперед: теперь мы, опираясь на целый ряд критериев, в том числе на клиническую картину и на биологические и генетические характеристики лейкозных клеток, можем определить, кому именно из пациентов, скорее всего, будет достаточно только химиотерапии, а у кого высок риск рецидива. Исследования показали, что у пожилых пациентов (по определению это люди старше шестидесяти) и у тех, у кого высок риск острого миелоидного лейкоза (то есть ОМЛ, развивающегося из МДС или в результате воздействия токсических веществ, например после химиотерапии), даже при полной ремиссии в ответ на “7 + 3” выживаемость в целом не улучшается. Лейкоз как у леди Н., возникающий на фоне миелодиспластического синдрома, печально известен своей стойкостью. В ее случае можно было применить “7 + 3”, чтобы снизить лейкозную нагрузку на костный мозг, но дальше, если бы нашей целью было повысить выживаемость, нужно было бы провести пересадку стволовых клеток. А учитывая ее возраст и сопутствующие заболевания, о пересадке не могло быть и речи (она убила бы леди Н. быстрее всего остального). А тогда какой смысл был неделями пытать леди Н. в больнице и вводить вещества, побочные эффекты которых могли оказаться летальными? Почему было не обеспечить ей просто самую лучшую доступную поддерживающую терапию с переливаниями крови и тромбоцитов и лечить инфекции по мере необходимости? Почему нельзя позволять больным проводить последние дни дома, с родными и близкими? На самом деле онкологи всегда предлагают на выбор либо агрессивную цитотоксическую терапию, либо поддерживающую терапию с переливаниями и антибиотиками, когда понадобится. И вот здесь мы попадаем в странный порочный круг, где отрицание исхода смертельной болезни, панический страх смерти и неугасимое пламя надежды в совокупности лишают человека здравого смысла. Почти все больные отказываются от поддерживающей терапии и выбирают агрессивный подход. Как и леди Н.

Леди Н. скончалась от осложнений, вызванных МДС. Но в более общем смысле МДС не мог победить ее и не победил. Она победила МДС, поскольку вдохновила бесчисленное множество тех, с кем познакомилась именно потому, что у нее был МДС. Она отважилась сыграть в русскую рулетку с заряженным ружьем. Она сама была заряженным ружьем, способным умереть, но не властным нажать курок:

Мне очень ее не хватает. В самые неожиданные моменты – например, когда я вижу кошку, или особенно смешную картинку, или робеющего юного студента, а главное, из-за мимолетного жеста, ремарки, гримасы или вопроса от какого-нибудь пациента с МДС – передо мной как наяву встает ее смеющееся лицо. Я улыбаюсь. И мысленно шепчу:

– Зиндабад, леди Н.! Долгих вам лет!

Глава 4. Китти С.

Мгновенно рану можно ль излечить?

Рано утром в понедельник, еще до часа пик с его безумной кутерьмой, станции манхэттенской подземки представляют собой удивительное зрелище. В одно такое утро, когда я спускалась по крутой лестнице на станцию “Коламбус-серкл” со стороны Пятьдесят седьмой улицы и Восьмой авеню, чтобы сесть на поезд А и поехать в кампус медицинской школы Колумбийского университета на Сто шестьдесят восьмой улице, мне бросилось в глаза, какая здесь первозданная чистота. Никакой грязи и столпотворения, обычных для выходных: толкотня потных, перенапряженных, перевозбужденных весельем тел, которые торопливо шагают по станции и набиваются в вагоны. Ступени чисто выметены – ни одной пивной банки и бутылки из-под колы, ни случайной соломинки для коктейля, ни грязных комьев бумажных салфеток и пластиковых пакетов, мечущихся, как перекати-поле. Даже промокшие под дождем бездомные куда-то ушли, охваченные усталым недоумением. Такие моменты неожиданной утренней опрятности поистине драгоценны: на свежевыметенных полах проступают строгие геометрические узоры – плитки разбегаются от центральной колонны, тянутся к турникетам на входе с их горизонтальными перекладинами, будто прямо-таки скучают по топоту бесчисленных подметок и каблуков. Подземный рынок Тернстайл еще не завел свое неумолчное гудение, но музыка уже проснулась – откуда-то доносилась песенка “Би Джиз”:

Я ехала в клинику, заполненную до отказа, где мне за ближайшие двенадцать часов предстояло осмотреть от двадцати до двадцати пяти больных и взять от пяти до десяти биопсий костного мозга у больных МДС и ОМЛ. Я вглядывалась в кромешную темноту туннеля за окном, на которую накладывались отражения фигур, склоненных над телефонами: полусонные подростки, вынужденные держать спину прямо из-за огромных рюкзаков, щеголеватые молодые профессионалы, поправлявшие наушники. В тихом прохладном вагоне я развернула New York Times, но не могла сосредоточиться – перебирала в голове список дел на сегодня, сопоставляла планы процедур со знакомыми телами, медикаменты со знакомыми лицами и каждый раз морщилась, понимая, как несовершенны мои знания. Впрочем, некоторые лица соответствовали в моей памяти точному времени приема, и в голове всплывали цифры: 8:00 – Р. Г., 8:30 – Л. У., 9:00 – Китти С.

Я продумывала, как помягче сообщить дурные вести одному больному, как с осторожным оптимизмом предложить экспериментальное лечение другому. Собиралась с душевными силами, чтобы обсудить с Р. Г. разные варианты – один хуже другого.