Нейропсихологическая диагностика в вопросах и ответах - Мария Ковязина

Теперь о графической пробе. Как дается инструкция? Какие нарушения наблюдаются при выполнении пробы?

Нейропсихологи иногда шутливо называют эту пробу «заборчиком». На листе бумаги слева рисуется образец. Психолог просит испытуемого продолжить узор до конца страницы, желательно, не отрывая карандаша от бумаги. Заметим попутно, что в нейропсихологическом обследовании все рисунки (как и письмо) обязательно выполняются на бумаге без клеточек или линеек. При необходимости время выполнения задания можно фиксировать с помощью секундомера.

Что касается возможных нарушений, то при мозговых поражениях могут возникать проявления дезавтоматизации рисунка, разрывы линий (вследствие чего рисунок распадается на отдельные фрагменты), заметная разница в размерах элементов, персеверации. Могут также наблюдаться стабильные изменения размера рисунка в сторону уменьшения (микрографии) или увеличения (макрографии). Такие изменения характерны для дисфункции подкорковых структур мозга (Корсакова, Московичюте, 1985). Иногда в этой пробе встречаются такие ошибки, как неправильная ориентация элементов узора или неудержание строки. Они, как правило, возникают в синдроме выраженных пространственных или оптико-моторных расстройств.

На что нужно обратить внимание в письменной и устной речи пациента, у которого подозревается наличие кинетической апраксии?

На дефицитарность кинетической «мелодии» этих видов речевой деятельности, на наличие запинок, инертных повторов звуков, слогов, слов.

Известно о существовании еще одной пробы, направленной на исследование динамического праксиса – реципрокной координации. Расскажите, пожалуйста, о ней.

Автор этой пробы – известный советский врач-психиатр, академик Н. И. Озерецкий. Эта проба была создана в 30-е гг. XX века и затем включена А. Р. Лурией в комплекс нейропсихологических диагностических методик (Гуревич, Озерецкий, 1930; Лурия, 1962). При ее выполнении испытуемый должен одновременно осуществлять различные движения правой и левой руками. Когда одна рука сжата в кулак, другая лежит на столе ладонью вниз; затем – наоборот. Такие реципрокные движения повторяются несколько раз (обычно в течение как минимум 15–20 секунд), чтобы психолог смог оценить качество и динамические параметры сформированного двигательного стереотипа.

Проба применяется для исследования не только кинетического праксиса, но и межполушарного взаимодействия в двигательной сфере.

Какие ошибки могут возникать в этой пробе? Зависят ли они от локализации поражения мозга?

При дисфункции одного из полушарий могут возникать сбои в контралатеральной руке или ее отставание. При поражениях правого полушария наблюдается игнорирование левой руки (больной выполняет пробу только правой рукой, как бы «забывая» о левой руке). При поражениях лобных долей больные часто, правильно начиная выполнять пробу, затем соскальзывают на симметричное выполнение. Наконец, при поражениях мозолистого тела может иметь место полная невозможность синхронного выполнения реципрокных движений – доступно только последовательное выполнение сначала одной, потом другой рукой.

Как исследуется пространственный праксис?

Существуют два основных варианта методик для этой цели.

Первый – это пробы, предложенные в 20-х гг. XX века английским неврологом и нейропсихологом Г. Хэдом и затем в некоторой степени модифицированные А. Р. Лурией (1962). Перед испытуемым ставится задача воспроизводить пространственно организованные движения рук психолога, причем поясняется, что, если психолог делает какое-либо движение правой рукой, испытуемый тоже должен действовать правой; если психолог делает движение левой – то левой (напомним, при проведении нейропсихологического обследования испытуемый всегда располагается напротив психолога). Эти пространственно организованные движения варьируют по степени сложности (просто подъем левой или правой руки, соотнесение руки с какой-либо частью головы в унилатеральной половине пространства, соотнесение руки с какой-либо частью головы в контралатеральной половине пространства, расположение правой и левой руки в разных координатных плоскостях и т. п.).

Второй вариант – это выполнение того же задания не по наглядному образцу, а по речевой инструкции («Покажите левой рукой правое ухо», «Покажите правой рукой правую щеку» и т. п.).

Какой из описанных вариантов труднее? И какие ошибки могут возникать при выполнении этих проб?

Конечно, первый труднее. В нем содержится самый сложный для испытуемого этап – анализ пространственных характеристик позы-образца. Второй вариант обычно не вызывает таких затруднений (за исключением случаев речевых или соматогностических нарушений).

Что касается ошибок, то они бывают трех типов: долгий, развернутый поиск нужной позы; так называемые зеркальные ошибки и ошибки вследствие игнорирования левой половины пространства. Первый тип ошибок характерен для поражения теменно-затылочных отделов мозга. Ошибки второго типа могут наблюдаться при поражениях как теменно-затылочных, так и лобных отделов мозга (Лурия, 1962; Хомская, 1987). Третий тип ошибок встречается при поражениях задних отделов правого полушария.

Если имеет место игнорирование части внешнего зрительного пространства, то больной фрагментарно воспринимает позу психолога (видит только ее правую часть). Если налицо нарушения соматогнозиса (восприятия своего тела, опирающегося на тактильные ощущения), то будет возникать игнорирование половины собственного телесного пространства.

Теперь о регуляторном праксисе. Как можно его исследовать?

Заметим, что любой из видов праксиса, безусловно, требует регуляции и контроля – это ведь произвольные движения. Однако для правильного выполнения проб регуляторного праксиса удержание программы, возможность отхода от стереотипа, целенаправленное внимание и контроль особенно необходимы.

Самые известные пробы на регуляторный праксис – конфликтная проба и «реакция выбора» (ее еще называют «условными движениями»).

В конфликтной пробе испытуемого сначала просят точно воспроизводить движения психолога. Если психолог показывает испытуемому кулак, испытуемый в ответ должен показать кулак; если психолог показывает палец, испытуемый тоже показывает палец. Первый этап деятельности продолжается 20–30 секунд – это время необходимо для формирования устойчивого двигательного стереотипа. Затем инструкция меняется – теперь испытуемый, если психолог показывает ему кулак, должен в ответ показать палец, и наоборот.

В «реакции выбора» испытуемый должен давать разные моторные реакции на звуковые стимулы. Если психолог стучит по столу один раз, испытуемый должен поднять правую руку; если психолог стучит два раза, испытуемый должен поднять левую руку. На первом этапе предъявляемые звуковые стимулы чередуются в правильном порядке (один удар, два удара, один удар, два удара и т. п.). Таким образом, у больного, дающего соответствующие моторные ответы на эти стимулы, формируется определенный двигательный стереотип (возможно, незаметно для него). Затем психолог без предупреждения меняет правильную последовательность ударов на случайную. Эта смена характера звуковой стимуляции, происходящая на втором этапе задания, позволяет определить, может ли больной быстро изменить стратегию своих моторных реакций.

Какие симптомы поражения префронтальных отделов мозга, отвечающих за регуляторный праксис, можно увидеть в этих пробах?

В обеих пробах с высокой степенью вероятности проявятся стереотипии (таким термином в нейропсихологии обозначается невозможность гибкой смены упроченного ранее стереотипа) и персеверации. Часто наблюдаются и эхопраксии (бездумное, механическое воспроизведение движения психолога или определенных характеристик стимулов).

Как конкретно могут выглядеть эхопраксии, например, при выполнении «реакции выбора»?

Примером эхопраксий в данной пробе может являться следующая ошибка: при простукивании испытуемый на один удар поднимает правую руку, а на два удара – два раза поднимает левую руку (в то время как по инструкции он должен на два удара поднять левую руку один раз).

А в конфликтной пробе?

В этой пробе появление эхопраксий наблюдается на втором этапе выполнения задания, когда нужно делать не то движение, которое показывает психолог, а совсем другое. Здесь требуется «преодолеть» влияние наглядного образца и точно следовать речевой инструкции. Это крайне трудно для лобных больных.

Скажите, а позволяют ли эти пробы выявить межполушарную асимметрию в мозговом обеспечении произвольных движений?