Нейропсихологическая диагностика в вопросах и ответах - Мария Ковязина

Испытуемый может чувствовать себя стесненным, зная, что за ним наблюдают. Не скажется ли это на результатах выполнения заданий?

Да, действительно, присутствие наблюдателя может отчасти изменить поведение больного и повлиять на его психическую деятельность. Существует несколько приемов для минимизации этих проявлений:

– очень внимательно и тактично провести первый этап клинической беседы;

– объяснить необходимость, цель обследования и, по возможности, заинтересовать испытуемого;

– установить доброжелательный контакт и показать, что вы готовы помочь в случае затруднений.

Зейгарник Б. В. Патопсихология. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1986. С. 47–48, 217–226.

Карсон Р., Батчер Дж., Минека С. Анормальная психология. – СПб.: Питер, 2004. С. 335–352, 964–965, 967–969.

Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У. Баумана. – СПб.: Питер, 2003. С. 1078–1085.

Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1962.

Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1973. С. 84–123.

Общий практикум по психологии: Метод наблюдения. Методические указания. Часть 1 / Под ред. М. Б. Михалевской. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1985.

Хомская Е. Д. Нейропсихология. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1987. С. 200–212.

Хомская Е. Д., Батова Н. Я. Мозг и эмоции. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1992.

Часть II

Объективные нейропсихологические методики исследования психических функций

Глава 4

Произвольные движения и действия

В луриевской нейропсихологии выделяют несколько видов произвольных движений, или праксиса: кинестетический, пространственный, кинетический, регуляторный. Приоритетную роль в их церебральном обеспечении играют различные факторы, связанные с определенными отделами коры головного мозга (нижнетеменными, теменно-затылочными, заднелобными и префронтальными областями соответственно). Для диагностики разных видов произвольных движений и действий разработано множество методик. Вот о них мы и поговорим.

Существуют ли диагностические методики, направленные на исследование определенного вида праксиса?

Скорее, следует говорить о преимущественной направленности конкретных методик. Многие методики способны выявлять особенности работы сразу нескольких нейропсихологических факторов. Кроме того, характер выполнения практически любой методики дает информацию о состоянии не только операциональных, но и динамических, и регуляторных составляющих произвольных движений и действий.

Какие методики предназначены для исследования кинестетического праксиса?

Это пробы на воспроизведение различных поз пальцев руки по кинестетическому образцу или под контролем зрения (Лурия, 1962; Хомская, 1987). Пробы могут различаться по степени сложности. Например, проба, в которой нужно соединить большой палец с указательным, является относительно простой.

Проба, в которой выставляются указательный палец и мизинец, а остальные убираются, считается более сложной.

Как нужно выполнять эти пробы – сразу обеими руками или последовательно: сначала одной рукой, потом другой?

Конечно, последовательно. В инструкции нейропсихолог прямо указывает, какой рукой испытуемый должен воспроизводить позу-образец. Подключение другой руки может свидетельствовать либо о снижении регуляторной функции речи, либо о наличии патологических синкинезий, связанных с дисфункцией подкорковых образований мозга, либо о выраженных затруднениях при воспроизведении предлагаемой позы.

В нейропсихологии выделяют первичные и вторичные симптомы. Какие симптомы свидетельствуют о первичных нарушениях кинестетического праксиса?

Напомним, что первичными называют симптомы, непосредственно возникающие вследствие нарушения определенного звена психической функции, а вторичными – симптомы, отражающие влияние этого дефекта на всю психическую функцию или несколько функций сразу.

О первичных нарушениях кинестетического праксиса свидетельствуют длительный поиск нужного положения пальцев, не приводящий к успеху, недифференцированность движений.

А как могут проявляться вторичные нарушения?

Например, при поражении лобных долей мозга высока вероятность возникновения инертных ошибок (вследствие трудностей переключения от одной позы к другой), дефицита контроля.

Известно, что для успешной реализации любого психического процесса необходимо гармоничное межполушарное взаимодействие. Существуют ли способы его проверки в сфере кинестетического праксиса?

Да, в нейропсихологической диагностике существует проба на перенос поз по кинестетическому образцу (Лурия, 1962; Хомская, 1987). Психолог просит испытуемого закрыть глаза и устанавливает ему на одной из рук определенную позу пальцев, которую испытуемый должен воспроизвести другой рукой. После выполнения 2–3 различающихся по сложности субтестов та же процедура повторяется для другой руки. Ошибки в этой пробе могут возникать как вследствие поражений полушарной локализации, так и вследствие дисфункций мозговых комиссур, ответственных за координацию работы полушарий. Окончательная квалификация выявленных ошибок производится с учетом характера целостного синдрома нарушений ВПФ.

Какие пробы используются для исследования кинетического (динамического) праксиса?

Обычно это проба «кулак – ребро – ладонь», графическая проба (копирование узора из двух меняющихся звеньев) (Лурия, 1962; Хомская, 1987). Полезно также обратить внимание на состояние кинетической составляющей моторики устной и письменной речи.

При показе последовательности движений, которую испытуемому нужно будет запомнить и воспроизвести, психолог не должен называть предъявляемые позы руки. Подключать речевые пояснения можно лишь при выраженных затруднениях усвоения моторной программы. Если же называть движения с самого начала, то проба станет более простой и потому менее информативной.

Допустим, испытуемый самостоятельно использует речевую регуляцию или преодолевает затруднения, когда психолог называет движения. О чем это свидетельствует?

Это доказывает эффективность использования речевого опосредствования психической деятельности, опирающегося в первую очередь на активность префронтальных зон левого полушария мозга.

Сколько предъявлений необходимо в этой пробе?

Обычно для запоминания достаточно 2–3 предъявления. Однако в случае затруднений допустимо повторное предъявление двигательной последовательности и/или выполнение ее вместе с испытуемым.

Какие компоненты произвольных движений, кроме кинетического, исследует эта проба?

В ней, помимо динамического, присутствуют еще два компонента – регуляторный (удержание программы, контроль за ходом выполнения, критичность по отношению к допускаемым ошибкам) и пространственный (запоминание координатных характеристик движений, а также порядка следования элементов программы друг за другом).

В каких симптомах проявляется дефицит кинетического (динамического) фактора при выполнении пробы «кулак – ребро – ладонь»?

Это дезавтоматизация, отрывистость, недостаточность плавности и дозированности движений. Необходимо упомянуть и такой симптом, как персеверации (инертное повторение какого-либо слога, слова, действия), хотя, на наш взгляд, его можно интерпретировать и в контексте дефицита регуляторной составляющей этой пробы.

А как в этой пробе проявляется пространственный дефицит?

Возникают нарушения порядка движений и неверная передача их пространственных характеристик (например, поворот позы «ребро» на 180 градусов по сравнению с образцом). Заметим, что некоторые из таких ошибок можно интерпретировать двойственным образом. Скажем, поворот позы «кулак» на 90 градусов по часовой стрелке (так, что эта поза оказывается в одной координатной плоскости со следующей за ней позой «ребро») можно считать и упрощением координатных характеристик программы, и стереотипным воспроизведением упроченного в прошлом опыте движения.

Теперь о графической пробе. Как дается инструкция? Какие нарушения наблюдаются при выполнении пробы?

Нейропсихологи иногда шутливо называют эту пробу «заборчиком». На листе бумаги слева рисуется образец. Психолог просит испытуемого продолжить узор до конца страницы, желательно, не отрывая карандаша от бумаги. Заметим попутно, что в нейропсихологическом обследовании все рисунки (как и письмо) обязательно выполняются на бумаге без клеточек или линеек. При необходимости время выполнения задания можно фиксировать с помощью секундомера.