Фтизиатрия - Илья Гельберг

Основные патологические процессы, с которыми приходится дифференцировать туберкулезную интоксикацию:

1. хронические очаги в полости рта (кариес зубов и др.);

2. хронический тонзиллит, синуситы (гайморит, фронтит, аденоиды);

3. хронический пиелонефрит;

4. хронический холецистит;

5. ревматизм, миокардиты другой этиологии;

6. глистная инвазия;

7. гипертиреоз (тиреотоксикоз);

8. гепатохолецистопатии.

Хронический тонзиллит является одним из частых заболеваний у детей и подростков.

В отдельных случаях он может возникать параллельно с туберкулезной интоксикацией, однако даже при этом одно из заболеваний в определенный период может протекать скрыто и интоксикационный синдром обусловлен одним из них. Общими симптомами являются слабость, недомогание, небольшие головные боли, потливость, субфебрильная температура и др. Однако при тонзиллите выявляются локальные симптомы со стороны носоглотки и миндалин. Характерны боли в горле, частые обострения, протекающие по типу ангины, физическое развитие обычно не нарушено. При длительном течении туберкулезной интоксикации оно нарушается.

При хроническом тонзиллите отмечается увеличение преимущественно подчелюстных, иногда шейных лимфоузлов, тогда как при туберкулезной интоксикации – это задние шейные, над- и подключичные, подмышечные и даже паховые лимфоузлы, а при хронической – возможно и мезентериальные, выявляемые при компьютерной томографии, однако последняя детям производится только по строгим показаниям из-за лучевой нагрузки. Заменить ее может магнитно-резонансная томография (МРТ), значительно более безопасная, или УЗИ (выявляются только резко увеличенные лимфоузлы). Отсутствие контакта с больными туберкулезом характерно для тонзиллита, его наличие тем чаще, чем меньше ребенок. При осмотре у больных тонзиллитом определяются увеличенные, нередко гиперемированные рыхлые миндалины, в которых часто можно обнаружить гнойные пробки, особенно при надавливании, что не характерно для туберкулезной интоксикации. При исследовании крови у больных тонзиллитом в период обострения наблюдаются более высокий лейкоцитоз и СОЭ, а также палочкоядерный сдвиг. Проба Манту чаще всего отрицательная, в случаях положительной реакции давность первичного инфицирования различна. При туберкулезной этиологии интоксикационного синдрома клинические проявления совпадают с виражом туберкулиновой реакции или возникают вскоре после него, проба положительная, может быть гиперергической. Эффект от лечения соответствующей патологии подтверждает правильность диагноза.

У больных с вяло протекающим ревматизмом общие симптомы болезни также могут проявляться недомоганием, субфебрилитетом. Однако в отличие от туберкулезной интоксикации контакта с больным туберкулезом обычно выявить не удается. В анамнезе нередки ангины, тонзиллит. Характерны также артралгии, боли в области сердца, приглушение тонов, систолический шум, тахикардия, изменения на ЭКГ, свидетельствующие о ревмокардите. В дальнейшем могут формироваться пороки сердца. Наличие узловатой эритемы чаще встречается при ревматизме, чем при туберкулезной интоксикации. Более выражены изменения со стороны крови (лейкоцитоз, моноцитоз, повышение СОЭ), выявляются положительные тесты на активность реиматизма, реакция Манту чаше отрицательная. Лечение соответствующей патологии приводит к положительной динамике, что также подтверждает диагноз.

Клиническая картина хронического холецистита и гепатохолецистита может быть у детей неотчетливой, возможно также наличие недомогания, снижения аппетита, субфебрилитета, похудания. Но преобладающими являются диспептические расстройства: сухость во рту, тошнота, при обострениях, особенно связанных с погрешностями в диете, – рвота. Имеет значение появление болей натощак или после обильной еды.

При пальпации боли в правом подреберье и подложечной области, симптомы, характерные для холецистита (боли при поколачивании, симптом Ортнера и др.), возможно увеличение печени. Развитие клинических симптомов не связано с виражом туберкулиновой пробы. При исследовании дуоденального содержимого выявляются слизь, лейкоциты, иногда лямблиоз. Применение антимикробных, желчегонных, антиспастических средств дает положительный результат.

Клинические проявления пиелонефрита часто сходные с туберкулезным процессом. Однако при пиелонефрите возможны боли в пояснице, дизурические явления, определяется положительный симптом Пастернацкого. В моче белок (количество зависит от формы пиелонефрита), значительное количество лейкоцитов (пиурия), может быть микрогематурия (эритроциты). При посеве выявляется банальная микрофлора. Связь с виражом туберкулиновой реакции отсутствует. Антибактериальное лечение в сочетании с диетой и диуретиками является эффективным.

Гипертиреоз чаше отмечается у старших детей и подростков, нередко в этом возрасте и первичное туберкулезное инфицирование.

Характерна, в отличие от туберкулезной интоксикации, монотонность субфебрилитета без нарушения аппетита. Выявляются блеск глаз, изредка экзофтальм, тремор кистей и пальцев. Похудание сопровождается повышением основного обмена, который необходимо исследовать при подозрении на гипертиреоз. Визуально может отмечаться увеличение шитовидной железы, необходимо ее ультразвуковое исследование. Как и в предыдущих случаях, связь с виражом туберкулиновой реакции обычно не прослеживается.

Глистная инвазия остается частым заболеванием в условиях Беларуси до настоящего времени. Она также проявляются симптомами интоксикации: ухудшается самочувствие ребенка, появляется усталость, раздражительность, снижение аппетита, похудание, возможна бледность кожных покровов. Однако на этом фоне обнаруживаются такие симптомы, как тошнота, иногда рвота натощак, слюнотечение, неприятные ощущения в подложечной области.

Субфебрилитет не характерен, полиаденит шейных, надключичных, подмышечных лимфоузлов отсутствует. При пальпации часто обнаруживается болезненность вокруг пупка.

Проба Манту отрицательная, при положительной пробе связи с виражом обычно нет. В крови характерна эозинофилия, наличие которой во всех неясных случаях требует исследований кала на яйца глистов, которые должны быть неоднократными. В легких изредка обнаруживаются эозинофильные инфильтраты. Выявление гельминтов (яиц) в кале и эффективность соответствующей терапии подтверждают диагноз.

Нередко у детей и подростков обнаруживается затяжной субфебрилитет неясной этиологии. Он может сопровождать недолеченные банальные инфекции, возникать после прививок, являться симптомами термоневрозов как вариантов вегетодистонии, чаще у детей с аллергией. В подобных случаях необходимо исключение туберкулезной интоксикации, после чего проводится дальнейшее обследование. Об туберкулезной этиологии заболевания свидетельствуют: наличие контакта с больным туберкулезом, полиаденит соответствующих групп периферических лимфоузлов, вираж туберкулиновой реакции, гиперергия, увеличение размера папулы по сравнению с предыдущим исследованием. Иногда приходится прибегать к диагностике ex juvantibus, т. е. к назначению противотуберкулезных препаратов (обычно двух, включая изониазид) в течение 3- 4 недель для выявления эффекта.

Дифференциальная диагностика при первичном туберкулезном комплексе. Воспалительные процессы в легких связаны в основном с неспецифическими пневмониями, но определенное место среди них продолжает занимать туберкулез, причем рентгенологическая картина может быть довольно сходной.

Неспецифические пневмонии протекают по типу долевых, сегментарных, полисегментарных. В их клинической картине и течении имеются схожие с туберкулезом проявления: кашель, боли в груди, повышение температуры и даже иногда кровохарканье. По этиологии неспецифические пневмонии могут быть как вирусными, так и бактериальными. Острое респираторно-вирусное заболевание может осложняться бактериальной инфекцией. В целом же начало заболевания при пневмонии более острое с предшествующим ОРЗ и ОРВИ.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика туберкулезной интоксикации у детей и подростков Клинические проявления Туберкулезная интоксикация Тонзнлогенная интоксикация Глистная инвазия Общие симптомы Выраженная слабость, утомляемость Нерезко выраженные Умеренные или резко выраженные Температура Субфебрильная, непостоянная, больше во вторую половину дня Постоянный монотонный характер субфебрилитета Непостоянная, чаще нормальная Кашель Иногда (чаше) отсутствует Нехарактерен Нехарактерен Боли в животе Изредка, небольшие Отсутствуют Вокруг пупка Диспептические расстройства Может быть тошнота Не выявляются Выражены боли в животе, тошнота, иногда рвота Анамнез Контакт с туберкулезным больным Переохлаждение, частые ангины Несоблюдение гигиенических правил Аппетит Ухудшение Может не нарушаться Нарушен Кожа и слизистые Бледность Не изменены Выражена бледность Осмотр зева Без изменений Увеличение миндалин, возможна гиперемия, гнойные пробки Без изменений Лимфатические узлы Умеренно увеличены, эластичны, подвижны. безболезненны, реагируют многие группы периферических лимфоузлов, больше задние шейные и подмышечные Увеличены, эластичны, болезненны, реагируют чаще подчелюстные Без изменений Аускультация легких Может быть жесткое дыхание Изменения не характерны Изменения не характерны Сердечно-сосудистая система Иногда боли в области сердца, тахикардия, функциональный систолический шум. мышечные изменения на ЭКГ (нестойкие) Длительно - боли в области сердца, систолический шум на верхушке, стойкие изменения на ЭКГ Иногда приглушение тонов, чаше без изменений Лабораторные данные Умеренное повышение СОЭ, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево При обострении — СОЭ повышена, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево Возможна эозинофилия, яйца гельминтов в кале Реакция Манту Вираж, возможна гиперергическая реакция Чаше отрицательная или слабоположительная (на БЦЖ) Чаше отрицательная или слабоположительная (на БЦЖ)

При первичном туберкулезном комплексе начало обычно постепенное, указанные симптомы менее выражены, иногда субъективные жалобы отсутствуют. Важное значение имеет анамнез с характерным для туберкулеза контактом. При туберкулинодиагностике возможен пропуск виража или отказ от проведения химиопрофилактики.