Фтизиатрия - Илья Гельберг

Больные туберкулезом легких, особенно бактериовыделители, представляют реальную социальную опасность. У всех больных туберкулезом легких, независимо от пола и длительности течения заболевания, появляются специфические психологические особенности, меняется поведение, отношение к себе и окружающим, что приводит к социально опасному проявлению поведенческой агрессии. Последствием агрессивного поведения больных туберкулезом легких является сплевывание мокроты в общественных местах с целью заражения окружающих, зачастую они намеренно сокращают дистанцию при общении с окружающими.

Врач общается с больным и его родными на протяжении очень долгого периода времени, зачастую годами. При этом непременно возникает определенная степень проникновения врача во все сферы жизни пациента, создаются весьма доверительные отношения.

К сожалению, имеют место и ситуации, когда врачу очень трудно «подобрать ключик» к пациенту. Это случается, как правило, с пациентами, у которых имеется выраженный уровень дезадаптации (наркоманы, алкоголики, бомжи, лица из ИТУ). В таких ситуациях трудно переоценить помощь психолога как пациенту, так и лечащему врачу в налаживании контакта.

Важно, чтобы врач-фтизиатр в своей повседневной работе находил и осуществлял индивидуальный подход к каждому пациенту, учитывал его психологические особенности. В ряде случаев бывает необходима помощь медицинского психолога и психотерапевта.

Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания

Дифференциальная диагностика это распознавание заболевания несмотря на сходство его проявлений с симптомами других заболеваний (А. Г. Хоменко). Туберкулез органов дыхания, несмотря на его неблагоприятный патоморфоз, имеет сходство с другими заболеваниями в клинических, рентгенологических проявлениях, данных лабораторных и инструментальных исследований. Постановка правильного диагноза в ряде случаев затруднена, требует от врача умения правильно интерпретировать информацию, полученную при различных методах исследования, знания не только клинической картины туберкулеза, но и многочисленных заболеваний, относящихся к смежной патологии. Вероятно, определенное значение имеет и врачебная интуиция, если понимать ее как возможность благодаря приобретенному опыту при высоком уровне знаний распознавать заболевание по сохранившимся в памяти врача аналогиям и моделям. При дифференциальной диагностике используется весь объем обязательных методов исследования: клиническое обследование – анализ данных анамнеза и объективного исследования, общепринятые анализы крови, мочи, мокроты, рентгено-томографическое исследование, туберкулинодиагнсстика. Большое значение приобретают современные усовершенствованные методы выявления МБТ в материале.

В настоящее время в распоряжении врача-диагноста имеется ряд важных дополнительных методов: бронхологическое обследование с биопсией, исследование плеврального выпота, спинномозговой жидкости, пунктатов, ультразвуковая диагностика, компьютерная и магнитно-резонансная томография, а также инвазивные методы, из которых на первое место в настоящее время выходит видеоторакоскопия, заменившая целый ряд других методов (медиастиноскопия, открытая биопсия, трансбронхиальные пункции лимфоузлов), а также биопсия периферических лимфоузлов.

Немаловажное значение могут иметь биохимические и иммунологические исследования. Иногда решающую роль играет морфологическая верификация при цитологических и гистологических исследованиях материала, полученного при пункциях, биопсиях, операциях и т. п.

Однако при всем разнообразии методов исследования необходимо прежде всего анализировать клинические проявления заболевания, правильно их интерпретировать и обязательно учитывать при формулировании диагноза.

Дифференциальная диагностика первичного туберкулеза

Первичный туберкулез возникает в организме, ранее не пораженном туберкулезной инфекцией в результате первичного инфицирования и вслед за ним.

Однако в подавляющем большинстве случаев при первичном инфицировании заболевания туберкулезом не возникает. Туберкулезные микобактерии остаются в организме в состоянии персистирования, обычно в виде L-форм, развивается иммунитет. Однако при этом, особенно на начальных этапах, возникает высокий риск интенсивного размножения МБТ и развития заболевания, для предупреждения которого необходима химиопрофилактика. При этом необходимо уметь различать поствакцинальную (после БЦЖ) туберкулиновую реакцию, при которой химиопрофилактика не нужна и даже вредна, от виража, т. е. первичного заражения вирулентной инфекцией.

Для инфицирования туберкулезом более характерно наличие послепрививочного рубчика незначительных размеров, контакт с больными туберкулезом, значение которого возрастает с уменьшением возраста ребенка. Имеет значение срок, прошедший после вакцинации или ревакцинации. В течение первого года размер папулы до 12 мм обычно зависит от прививки, в дальнейшем вакцинальная реакция угасает и становится сомнительной или отрицательной, в то время как связанная с инфицированием сохраняется и даже нарастает (без химиопрофилактики). Появление же положительной реакции при отрицательной предыдущей свидетельствует о вираже, т. е. инфицировании, как и увеличение ее размеров на 6 мм и более, если не была проведена ревакцинация БЦЖ. Выявление гиперергической реакции Манту всегда свидетельствует об инфицировании МБТ. Первичное инфицирование нередко сопровождается слабо выраженными клиническими проявлениями, такими как повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, небольшое похудание, потливость по ночам. Вакцинация (ревакцинация) БЦЖ клиническими проявлениями не сопровождается. При инфицировании довольно часто выявляется гиперплазия шейных над- и подключичных, подмышечных лимфоузлов, что не характерно для поствакцинальной реакции. Сам характер папулы тоже различен. После вакцинации она обычно плоская, через неделю или несколько больше бесследно исчезает. При инфекционной аллергии папула выпуклая, хорошо пальпируется, длительно сохраняется, исчезая через месяц и более. Длительно может сохраняться пигментация. Подкожные туберкулиновые пробы после вакцинации отрицательные. При инфекционной аллергии может быть слабо выраженная общая реакция, сдвиги белковых фракций крови.

Таблица 1. Различия между туберкулезным инфицированием (вираж) и поствакцинальной аллергией Поствакцинальная аллергия Постинфекционная аллергия Максимальная реакция на туберкулин появляется в течение года после вакцинации Появление реакции Манту в более короткие сроки. В первый год после вакцинации (ревакцинации) папула 12 мм и более Реакция Манту слабоположительная. исчезает быстро (4–8 дней) Положительная или гиперергическая реакция, папула держится дольше (2 недели и более) Постепенное угасание реакции после года Через 2 года и более после вакцинации: положительная реакция появляется после предыдущей отрицательной, а также нарастание размеров папулы на 6 мм и более; размер 12 мм и более, тенденция к нарастанию при повторной постановке Папула плоская, чаше без гиперемии Папула выпуклая, часто с гиперемией, иногда с некрозом Контакт с больными туберкулезом отсутствует Часто имеет место контакт Отсутствуют клинические проявления Могут наблюдаться клинические проявления (незначительные) Регионарные лимфоузлы без изменений Возможна гиперплазия шейных, подмышечных. подключичных лимфоузлов

Дифференциальная диагностика туберкулезной интоксикации.

Следует иметь в виду, что она развивается на раннем этапе первичного инфицирования, совпадет с виражом туберкулиновой реакции или развивается вслед за ним. Хроническая туберкулезная интоксикация, которая в настоящее время в Беларуси встречается весьма редко, наблюдается в более поздний период инфицирования, спустя 6–12 месяцев после виража при отсутствии лечения в ранний период.

Туберкулезную интоксикацию, как раннюю, так и хроническую, необходимо дифференцировать с заболеваниями, при которых у детей (иногда подростков), также развивается интоксикационный синдром без острого течения.

Основные патологические процессы, с которыми приходится дифференцировать туберкулезную интоксикацию:

1. хронические очаги в полости рта (кариес зубов и др.);

2. хронический тонзиллит, синуситы (гайморит, фронтит, аденоиды);

3. хронический пиелонефрит;

4. хронический холецистит;