Фтизиатрия - Илья Гельберг

Выявление туберкулеза (согласно стратегии DOTS) производится путем распознавания больных, имеющих симптомы туберкулеза на ранней стадии заболевания и бактериоскопии мокроты у этих лиц. Симптомом, который позволяет заподозрить наличие заболевания туберкулезом, является постоянный кашель в течение 3 недель, чаще с выделением мокроты, но вначале возможен и без нее. Он обычно сопровождается одним или несколькими клиническими проявлениями: потерей массы тела, слабостью и повышенной утомляемостью; лихорадкой, чаще всего в виде субфебрильной температуры, но иногда может быть и выше; ночной потливостью; болями в груди; одышкой; снижением и потерей аппетита; кровохарканьем. При выявлении внелегочного туберкулеза имеют значение как общие симптомы – лихорадка, потливость, снижение аппетита, массы тела, так и связанные с пораженным органом, например увеличение лимфоузлов, боли и увеличение в объеме суставов, боли в пояснице и дизурия, менингеальные симптомы и др. В этих случаях больной направляется к врачу-специалисту.

При подозрении на туберкулез органов дыхания у больного берется мокрота на исследование. Придается большое значение правильному сбору мокроты. Медработник должен взять 3 пробы мокроты больного с подозрением на туберкулез в течение 2 дней. Первая проба берется в лечебном учреждении, затем больной собирает утреннюю мокроту и в лечебном учреждении под контролем медработника берется третий образец мокроты.

В лаборатории просматриваются 100 полей зрения в каждом мазке мокроты.

Данная система используется во многих странах мира, однако она имеет весьма существенные недостатки, не позволяющие применять ее в полном объеме в Беларуси.

1. Пассивный метод выявления туберкулеза только у лиц с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез, недопустим, так как не позволяет осуществить своевременное выявление у значительной части заболевших (не менее 30%).

2. Не все больные даже с симптомами выделяют мокроту.

3. Метод простой бактериоскопии недостаточно чувствителен и позволяет выявить МБТ не у всех бактериовыделителей при скудном бактериовыделении.

4. Не предусматривается рентгенологическое обследование всех заболевших, что не позволяет определить характер туберкулезного процесса, адекватно назначать и контролировать эффективность лечения.

5. Не предусматривается рентгенологическое обследование контактов с бактериовыделителями.

6. Критерий эффективности лечения, основанный только на прекращении бактериовыделения при простой бактериоскопии совершенно недостаточен.

7. Не предусматривается патогенетическая терапия туберкулеза, необходимая в современных условиях.

Система выявления и лечения больных туберкулезом в Республике Беларусь изложена в соответствующих главах. Из стратегии DOTS нами используется бактериоскопия мокроты как один из методов выявления туберкулеза, а также контроль за лечением больных в стационарных и амбулаторных условиях.

В современных условиях предлагаются дополнения к указанным мероприятиям, позволяющие в какой-то степени адаптировать данную стратегию к условиям нашей страны. Стратегия DOTS+ предполагает бактериологическое исследование и определение лекарственной чувствительности МБТ у выявленных бактериовыделителей методом микроскопии мазка.

Там, где позволяют финансовые возможности, рекомендуется проводить флюорографическое обследование пациентов повышенного риска заболевания туберкулезом.

Однако полномасштабного проведения всей стройной и логически обоснованной системы противотуберкулезных мероприятий, принятой у нас, ни DOTS ни DOTS+ не предполагают.

Психологические особенности больных туберкулезом

Болезнь, являясь значимым событием в жизни человека, не только вызывает широкий «отклик» в смысле физического ответа со стороны пораженного органа или системы, но также затрагивает эмоционально-психическую сферу, чувства. Она влияет на личность и изменяет ее, может привести к переоценке системы ценностей, возникновению новых мотивов деятельности. Какой бы болезнью ни страдал человек, она непременно накладывает отпечаток на всю его личность в целом. Соматическое или психическое заболевание представляет собой сложнейшую цепь взаимно связанных звеньев, включающих особенности реактивности и адаптационных механизмов, нейрогуморальной и нейроэндокринной регуляции, метаболических процессов, психогенные воздействия, свойства личности, ее реакции и особенности социальной среды. В результате заболевания нередко переоцениваются ценности, меняется отношение к жизни, работе, родственникам, самому себе. Больной страдает не только физически, но и душевно.

С древних времен, задолго до установления причины туберкулеза, врачи, наблюдавшие больных с клиническими проявлениями заболевания, отмечали разрушающее влияние длительного хронического процесса не только на тело, но и на психику пациента. Состояние психики, особенности эмоциональных реакций в свою очередь также влияют на течение туберкулеза.

У каждого больного формируется свое видение развившегося у него заболевания: его причин, тяжести, основных проявлений и исхода. Внутренняя картина болезни (ВКБ), или еще ее называют аутопластической картиной болезни, в сущности, является картиной субъективного восприятия ее больным. ВКБ имеет следующие стороны (или составляющие): сенситивную (локальные боли и расстройства); эмоциональную (страх, тревога, надежда); волевую (усилия справиться с болезнью, обследованием и лечением); рациональную, информативную (знание о болезни и ее оценка).

В ВКБ велика и сложна связь между субъективными переживаниями и объективными данными, и порой она не является прямой.

На аутопластическую картину болезни оказывают влияние следующие причины.

1. Характер заболевания (острое или хроническое течение, сильные боли, ограничение подвижности, появление косметических дефектов и пр.). Применительно к туберкулезу уместно будет упомянуть дефекты, связанные с костно-суставным туберкулезом и его последствиями, последствиями туберкулезного менингита, послеоперационными деформациями грудной клетки, особенно после торакопластики.

2. Обстоятельства, сопутствующие заболеванию (возникшие проблемы и неуверенность в будущем, изменения в домашней обстановке и взаимоотношениях с родными, коллегами и пр.). При туберкулезе возникают проблемы с сохранением профессии, бактериовыделители испытывают сложности в общении не только с коллегами, соседями, которые неизбежно узнают о факте заболевания, но и с родными и близкими людьми.

3. Преморбидные особенности личности (характер, возраст, социальное положение, сопутствующие заболевания и т. п.). Подавляющее большинство больных туберкулезом – это люди с низким образовательным уровнем, малообеспеченные, с асоциальным поведением, курящие, злоупотребляющие алкоголем, побывавшие в заключении, нередко без определенного места жительства, не имеющие нормальных семейных отношений.

Для психологического комфорта человека важно качество его жизни, степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках окружающего общества. Туберкулез оказывает значительное влияние на качество жизни человека. При этом возможны различные варианты этого влияния. С одной стороны, для человека, который вследствие болезни лишается работы на длительный срок либо навсегда (если его работа связана с детьми, пищевыми производствами и т. п.), снижается и степень психологического комфорта. С другой стороны, как это ни парадоксально, для пациента без определенного места жительства, нигде не работающего больница (санаторий) становится местом, где комфортность пребывания, безопасность, удобство, уход, питание, не говоря уж о лечении, гарантированы на весьма длительный срок. Туберкулез, несомненно, повышает степень комфортности его жизни.

Наиболее подвержены изменению такие компоненты качества жизни, как психологическая составляющая здоровья и уровень адаптации в обществе.

Личностная реакция на заболевание зависит от длительности, тяжести заболевания и интеллектуальных возможностей человека. Возникновение психогенных реакций в ответ на обнаружение туберкулеза связано с основными ситуационными факторами:

1. перспективой длительного стационарного лечения;

2. возможностью инвалидизации и даже смертельного исхода;

3. потерей работы, невозможностью вести привычный образ жизни и т. д.

У социально адаптированных, ответственных и информированных пациентов этот диагноз вызывает обоснованный страх и беспокойство не только за свое здоровье и жизнь, но и за здоровье близких им людей, особенно детей. Психогенные реакции чаще всего проявляются депрессивным состоянием, нередко сопровождающимся чувством тревоги, беспокойства, мыслями о безнадежности, обреченности своего состояния. В таких случаях депрессивные реакции могут сопровождаться идеями самообвинения и самоуничижения. Иногда эта реакция достигает уровня выраженной реактивной депрессии с суицидальными мыслями и попытками. У больных в связи с сообщением им диагноза возникают психические расстройства по типу навязчивых мыслей, сомнений и страхов, появляется необоснованный страх смерти.