Фтизиатрия - Илья Гельберг

Неходжкинская лимфома (лимфосаркома, реже иммунобластная лимфома) – нередко встречающаяся в средостении опухоль лимфатической системы. Обнаруживается в любом возрасте, характеризуется быстрым ростом, выраженной инфильтрацией. Чаще поражаются внутригрудные и забрюшинные лимфоузлы, из периферических (реже) – шейные, подмышечные и паховые. Они могут достигать больших размеров, прорастать в медиастинальную плевру, вызывая плеврит, и переходить на легочную ткань. Клинически, в отличие от туберкулезного бронхаденита, отмечаются нарастающая слабость, ухудшение общего состояния, похудание, которое прогрессирует, на фоне нормальной, изредка субфебрильной температуры. Развиваются симптомы сдавливания органов средостения, в частности синдром верхней полой вены – застой крови в венозной системе шеи, верхней части грудной клетки.

Туберкулиновые пробы отрицательные. Рентгенологически определяется значительное распространение тени средостения в обе стороны, ее полициклические контуры вначале резко очерченные, затем с переходом на легочную ткань граница становится нечеткой и размытой, нередко с наличием тяжей по ходу сосудов (рост опухоли). Тем не менее на начальном этапе дифференцировать ее рентгенологически от туморозного бронхаденита трудно. Характерна высокая чувствительность опухоли к рентгеновскому облучению при первичном воздействии, рассасывание опухоли значительное. Для постановки точного диагноза необходима биопсия периферического лимфоузла, а если увеличение не обнаружено видеоторакоскопия с биопсией внутригрудных лимфоузлов.

Дермоидные кисты и тератомы относятся к доброкачественным опухолям средостения и рентгенологически могут напоминать туберкулезный бронхаденит. Занимают переднее средостение, чаше в средней трети. Клинические проявления обычно отсутствуют, но при увеличении размеров могут появляться боли в груди, кашель, одышка из-за сдавления и даже некоторое выпячивание передней поверхности грудной клетки. Рентгенологически – это тени овальной или круглой формы, интенсивные, односторонние. Контуры четкие, ровные, выпуклые, однако могут быть и неровными. По характеру – гомогенные, могут быть отложения извести в капсуле. Иногда выявляются зубы, участки кости, что подтверждает диагноз тератомы, в противном случае необходима морфологическая верификация оперативным путем, так как они подлежат удалению. Туберкулиновые пробы не изменены, анализ крови также в норме.

Вилочковая железа (тимус) имеет диагностическое значение у детей раннего возраста. На раннем этапе жизни средостение в основном за счет нее бывает широким и занимает 1/2–2/3 поперечного диаметра грудной клетки. К 12 месяцам она уменьшается, а с 4 лет тень средостения не отличается от взрослых. При ее гиперплазии в ту или другую сторону воз-можно сходство с бронхаденитом. При ее значительном увеличении возможно свистящее дыхание и даже затруднение глотания. В крови – лимфоцитоз. Общее состояние ребенка не нарушено. Рентгенологически интенсивная тень в области верхнего средостения, нижним контуром может сливаться с тенью сердца, боковые границы выпуклые, четкие. Учитывая малый возраст, туберкулиновая проба обычно сомнительная или слабо положительная, зависящая от поствакцинальной аллергии. Злокачественные новообразования тимуса – это тимомы. К ним относятся рак, саркома, лимфоэпителиома. Клинически «проявляются симптомами сдавления: затрудненным дыханием, венозным застоем, цианотическим отечным лицом. Рентгенологически – затемнение, занимающее всю зону от апертуры до сердечной тени, симметрично выступает в стороны от средней тени. Контуры резкие, выпуклые или полициклические, возможно смещение трахеи.

Загрудинный зоб рентгенологически дает отображение в виде интенсивной тени, чаще несимметричной с одной или обеих сторон, прилегающей к аорте выше дуги. Боковые контуры резко очерчены, покрывают медиальные части верхушек легких, возможно выбухание в просвет трахеи (рис. 57).

В боковых, а также косых проекциях она локализуется в верхнем ретростернальном пространстве, примыкая к апертуре грудной клетки, сопровождается сужением и смещением трахеи (рис. 58). Клинически отмечаются симптомы сдавления средостения, осиплость голоса ввиду давления на возвратный нерв. УЗИ щитовидной железы решает вопрос о диагнозе, раньше приходилось производить радиоизотопное исследование.

Саркоидоз внутригрудных лимфоузлов – часто встречающаяся во фтизиатрической клинике патология. От саркоидоза ВГЛУ дифференцируется туберкулезный бронхаденит, в основном туморозная форма. Саркоидоз – системное заболевание, которое чаще всего проявляется увеличением внутригрудных лимфоузлов, что по одной из классификаций называется медиастинальной формой или первой стадией заболевания. Этиология саркоидоза до сих пор не выяснена. При туберкулезе ВГЛУ изредка удается обнаружить обычные МБТ, что подтверждает его диагноз. Саркоидозом болеют чаще лица 20–40 лет, в большей степени женщины, туберкулезным бронхаденитом – чаше дети или подростки. Данные о контакте с больными туберкулезом обычно отсутствуют. Клинически саркоидоз ВГЛУ в большинстве случаев протекает бессимптомно, в отличие от туберкулезного бронхаденита, и выявляется при рентгенофлюорографических обследованиях. Однако иногда он начинается остро или подостро по типу синдрома Лефгрена. При этом у больных наблюдается фебрильная (38–38,5 °С) температура, реже субфебрильная, узловатая эритема, артралгии, возможно, с припуханием суставов. Рентгенологически при этом обнаруживают увеличение внутригрудных лимфоузлов. Встречаются формы с более стертым клиническим течением, когда не все указанные симптомы четко проявляются. Узловатая эритема возможна при первичном туберкулезе, однако у больных саркоидозом бывает значительно чаще. Показатели крови при бессимптомном течении также в норме, в отличие от туберкулезного бронхаденита.

Рентгенологически при саркоидозе обычно обнаруживают двустороннее увеличение легочных корней, при туберкулезном бронхадените – одностороннее. Размеры корня могут быть весьма значительными, наружные контуры четкие, неровные (полициклические), отсутствует перифокальное воспаление. Иногда на рентгенограмме увеличение несимметричное, больше справа, однако томографически оно выявляется с обеих сторон, что бывает и при бронхадените. Корень легкого четко отграничен от легочных полей. При туберкулезном бронхадените наружный контур менее четкий, часто корень инфильтрирован. У больных саркоидозом увеличение лимфоузлов может быть весьма значительным, при этом самочувствие пациента обычно хорошее.

В крови гипергаммаглобулинемия в основном за счет иммуноглобулина G, иногда моноцитоз, эозинофилия. Повышается уровень кальция в крови и моче (не всегда), чувствительность к туберкулину снижена, реакция Манту отрицательная или слабоположительная.

Важное значение имеет бронхологическое исследование с обязательным бронхоальвеолярным лаважем. Определяются расширение и извитость сосудов на слизистой бронхов. При исследовании бронхоальвеолярного смыва (БАС) обнаруживается увеличение числа лимфоцитов за счет снижения процента альвеолярных макрофагов. Чем выше процент лимфоцитов, тем более активным считается саркоидоз. Для туберкулеза повышение лимфоцитов не характерно. Этот показатель может иметь прогностическое значение и при лечении.

При саркоидозе возможно поражение других органов: глаз (иридоциклит), кожи, нервной системы, иногда костей (кистей и стоп) с развитием остеопороза, периферических лимфоузлов, печени, селезенки. Часто целесообразна морфологическая верификация, для которой производится торакоскопическая биопсия внутригрудных лимфоузлов. При гистологическом исследовании определяются эпителиоидноклеточные саркоидозные гранулемы с наличием гигантских клеток Пирогова – Лангганса, похожие на туберкулезные, однако казеозные изменения в них и вокруг всегда отсутствуют. В ряде случаев происходит самопроизвольное излечение, однако в последние годы оно наблюдается все реже. Наиболее эффективным средством лечения являются глюкокортикоиды.

Метастазы опухолей во внутригрудные лимфоузлы чаще, в отличие от туберкулеза, возникают у людей пожилого возраста. Необходимы тщательный сбор анамнеза, выявление первичной опухоли с использованием различных клинических, лучевых, инструментальных методов. При этом обычно бывают клинические проявления раковой интоксикации.

Иногда возникает необходимость дифференцировать аденогенный туберкулез пожилого возраста («старческий туберкулез»), сопровождающийся увеличением внтуригрудных лимфоузлов, от центрального рака легкого. Правильная диагностика в этих случаях может иметь для пациента жизненно важное значение.