Фтизиатрия - Илья Гельберг

Рентгенологически: легочный рисунок заметно усилен, что обусловлено расширенными, переполненными кровью кровеносными сосудами. Наряду с этим видны также округлые или овальные интенсивные тени, которые представляют собой проекции расширенных сосудистых образований, главным образом в нижних долях. Одновременно обнаруживают расширенные тени корней, которые выпячиваются в легочную ткань. Общее помутнение в легочных полях обусловлено транссудацией в альвеолы.

Кроме того, мелкоячеистые тени могут быть иногда обусловлены и отображениями клеток сердечных пороков, которые при более длительном развитии застоя скапливаются в альвеолах и впоследствии могут даже подвергнуться окостенению. При лечении кардиотропными, диуретическими и другими средствами, а в случае пневмонии – антибиотиками наблюдается положительный эффект.

Клинико-рентгенологические проявления диссеминированного туберкулеза требуют дифференциальной диагностики с рядом системных заболеваний.

При идиопатическом фиброзирующем шьвеалите – синдроме Хамме на Рича вначале развивается отек межальвеолярных перегородок, выпадает фибрин, разрастается соединительная ткань, в альвеолах скапливается небольшое количество выпота.

Организация выпота и фибрина ведет к образованию в легких множественных очагов и уплотнению интерстициальной ткани, также формируются мелкие кисты и эмфизематозные буллы. Эти изменения на рентгенограмме могут быть сходными с диссеминированным туберкулезом (хроническим) с развитием фиброза. Заболевание развивается в любом возрасте, но чаще у мужчин 30–50 лет. Течение у лиц молодого возраста чаще прогрессирующее, пожилого – торпидное. Выделяют злокачественную и более доброкачественную хроническую формы течения. Характерным, в отличие от диссеминированного туберкулеза, является относительно быстрое или медленное, в зависимости от формы, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности инспираторная одышка, иногда кровохарканье, кашель. Дыхание становится поверхностным, затруднен вдох. При редком остром начале может повышаться температура.

Характерно частое развитие утолщения ногтевых фаланг по типу «барабанных палочек». Туберкулиновые пробы чаще отрицательны, микобактерии туберкулеза не выявляются, перифокальное воспаление вокруг очагов и типичные полости распада рентгенологически не выявляются. Антибактериальная терапия безрезультатна. Определенный эффект, особенно при обострении хронических форм, можно получить от гормональной и иммуносупрессивной терапии. Морфологическая верификация проводится путем видеоторакоскопии с биопсией. Она необходима в большинстве случаев.

Морфологической верификации часто требуют легочные изменения, возникающие и при других коллагенозах: СКВ, узелковом периартериите (характерно также поражение почек, гипертензия), ревматоидном артрите (поражение суставов), экзогенном аллергическом альвеолите (связь с внешними аллергенами, иногда производственными, «легкое фермера» и др.).

Таблица 4. Дифференциальная диагностика диссеминированных процессов в легких (туберкулез, мелкоочаговая пневмония, застойные изменения) Симптомы Диссеминированный туберкулез Мелкоочаговая пневмония Застойные изменения Начало Постепенное или острое Острое Постепенное Одышка Небольшая Небольшая Выраженная Температура Субфебрильная или фебрильная Фебрильная Не повышена Аускультация легких Непостоянно в межлопаточной области мелкопузырчатые хрипы Обычно сухие и влажные, хрипы В нижних отделах сухие и влажные хрипы, выслушиванием симметрично с обеих сторон Аускультация сердца Приглушены тоны Приглушены тоны Изменение тонов и наличие шумов при пороках Печень Не увеличена Не увеличена Увеличена СОЭ Повышена Повышена Норма Лейкоцитоз Небольшой Выражен Норма МБТ Обнаруживаются Нет Нет Рентгенограмма Мелко- и среднеочаговые тени в верхних отделах симметрично, уменьшение их числа сверху вниз Тени в средних и нижних отделах не симметричны Диффузное понижение прозрачности и очаговоподобные тени в нижних и средних отделах Наличие полостей распада При подострой и хронической формах могут быть каверны Обычно отсутствуют Отсутствуют Лечение Эффективна противотуберкулезная терапия Эффективны антибиотики широкого спектра действия Антибактериальная терапия безрезультативна, эффективны сердечные средства, диуретики и т. п. Таблица 5. Дифференциальная диагностика диссеминированных процессов в легких (силикоз, карциноматоз, туберкулез, саркоидоз) Признак Диссеминированный туберкулез Силикоз Карциноматоз Саркоидоз Анамнез Возможность контакта, наличие туберкулезных изменений в прошлом Профессиональный анамнез  Наличие опухоли в других органах или легких Контакт отсутствует Температура Часто субфебрильная, иногда фебрильная    Обычно нормальная Обычно нормальная, может быть повышена               Чаше нормальная Интоксикация Чаще имеется Отсутствует Выраженная Отсутствует Одышка Умеренная, постепенно исчезает Медленно нарастающая Быстро нарастающая Нерезко выражена Изменения в крови      Повышение СОЭ, небольшой лейкоцитоз, сдвиг формулы влево (не всегда) Обычно без изменений Высокая СОЭ. выраженный сдвиг влево Чаше норма, иногда лимфопения, СОЭ нормальная или нерезко повышена МБТ Нередко обнаруживаются Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют Туберкулиновые пробы Положительные (при милиарной форме — иногда отрицательные) Чаще отрицательные Чаще отрицательные Анергия или слабо выраженные Рентгенологическая картина Мелкоочаговая диссеминация на фоне сетчатого легочного рисунка Расположение очагов Больше в верхних отделах Больше в средних и нижних отделах Больше в средних и нижних отделах Преимущественно средние и нижние легочные поля Характер очагов Нечеткость контуров, наличие перифокальной реакции Более интенсивные, контуры четкие Множественные, мелкие, иногда сливные, без перифокальной реакции Очаги чаше мелких и средних размеров Корни легких Лимфоузлы не увеличены Симптом «обрубленности корней», иногда краевое обызвествление, «яичная скорлупа»             Корни легких не изменены, иногда узел в области корней Нередко увеличены ВГЛУ Наличие полостей «Штампованные» каверны Изредка при опухолевидных формах Отсутствуют Буллезно-дистрофические изменения Антибактериальная терапия Эффективна Неэффективна Неэффективна Неэффективна Атипические клетки    Отсутствуют     Отсутствуют     Обнаруживаются Отсутствуют Изменения со стороны плевры Иногда экссудативный или сухой плеврит с тенденцией к ликвидации Отсутствуют Нередко экссудативный плеврит, геморрагический, упорный с повторным накоплением экссудата Может отмечаться утолщение междолевых щелей Таблица 6. Дифференциальная диагностика туберкулезного менингита Симптомы Туберкулезный Гнойный Серозный (неспецифический) Анамнез Нередко контакт с туберкулезным больным Гайморит, отит, мастоидит и другие инфекционные процессы Грипп, ОРВИ Начало болезни Постепенное Острое Острое Общее состояние Тяжелое Очень тяжелое Средней тяжести Психическое состояние Заторможенность Заторможенность Мало изменено Поражение черепно-мозговых нервов Умеренно выражено Выражено Мало выражено Менингеальный синдром Выражен Резко выражен Умеренно выражен Туберкулез других органов Часто, особенно милиарный или диссеминированный туберкулез Отсутствует Отсутствует Течение болезни Затяжное (месяцы) Менее длительное (недели) Абортивное чаще Характер спинномозговой жидкости Прозрачная, опалесцирует, иногда желтоватая (ксантохромия) Мутная, гнойная Прозрачная Цитоз Умеренный (до 500–700 в 1 мм3) Высокий (свыше 1000) Умеренный Белок Часто высокий (1,0 г/л и выше) Умеренный (0.5–0.6 г/л) Невысокий (0.4–0,6 г/л) Цитограмма Преобладают лимфоциты, могут быть и нейтрофилы Нейтрофилы Лимфоциты Пленка Нежная Не выпадает Не выпадает Глюкоза Уровень снижен Уровень не снижен Уровень не снижен Хлориды Уровень снижен Уровень не снижен Уровень не снижен Лечение Противотуберкулезные препараты эффективны Антибиотики широкого спектра действия Противовирусные средства, патогенетические препараты

Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких