Фтизиатрия - Илья Гельберг

Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких

Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких прежде всего должна проводиться с неспецифическими верхнедолевыми ограниченными пневмониями с нерезко выраженными клиническими проявлениями, а также с начальными проявлениями рака легкого, тиреотоксикозом или нейроциркуляторной (вегетососудистой) дистонией (НЦД).

У больных очаговым туберкулезом в анамнезе нередко указание на контактирование, перенесенный ранее туберкулез, при очаговой пневмонии нередко имеет место простудный фактор, переохлаждение. Очаговый туберкулез часто протекает скрыто, в других случаях – начало постепенное, со слабо выраженными признаками интоксикации. При пневмонии, даже без типичных клинических проявлений, начало более острое, температура выше, кашель сильнее. Нередко она может начинаться с катара верхних дыхательных путей, ринита, затем появляется кашель сухой и с мокротой, могут быть боли в горле, трахеит, трахеобронхит. Далее инфекция опускается в нижние дыхательные пути. Через 2–3 дня ухудшается самочувствие, повышается температура, появляются слабость, потливость, головная боль и т. п.

При очаговом, особенно свежем туберкулезе хрипы в легких прослушиваются редко и очень скудные, у больных пневмонией – катаральные явления обильнее, могут быть сухие и влажные мелко- и даже среднепузырчатые хрипы. Показатели крови при очаговом туберкулезе мало изменены, при пневмонии же имеется лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышается СОЭ. Микобактерии туберкулеза обнаруживаются в мокроте после раздражающих ингаляций, так как многие больные очаговым туберкулезом мокроту не выделяют, промывных водах бронхов при тщательном многократном исследовании (до 20–30% случаев). Рентгенологически пневмонические очаги чаще всего располагаются в нижних отделах легких, однако дифференциально-диагностический интерес в данной ситуации представляют 3–6% очаговых пневмоний, которые располагаются в верхних долях. При этом излюбленной локализацией туберкулезного процесса являются 1-й и 2-й сегменты (верхушечный и задний), пневмонии часто занимают 3-й (передний) сегмент.

Если МБТ обнаружить не удалось, то ведущее место в дифференциальной диагностике занимает антибактериальная терапия пневмонии, которую следует проводить, даже если рентгенологическая картина более характерна для туберкулеза. За 12–14 дней лечения очаговые тени при пневмонии обычно рассасываются, при очаговом туберкулезе – сохраняются.

Иногда на начальных этапах развития периферического рака легкого при его локализации в верхних сегментах за счет развития дольковых ателектазов клиническая, и особенно рентгенологическая, картина может напоминать очаговый туберкулез. Здесь необходимо учитывать возраст, фактор длительного курения, поиски МБТ или атипических клеток в мокроте и содержимом бронхов, данные компьютерной томографии, позволяющие обнаружить наличие узлов в мелком бронхе. Пользу может принести постановка подкожной туберкулиновой пробы Коха в модификации А. Е. Рабухина, ПЦР Иногда приходится прибегать к пробной противотуберкулезной терапии с последующим рентгенологическом контролем. Однако в целом это нежелательно, так как за период лечения (до 2 месяцев) могут появиться метастазы. Более целесообразна в таких случаях видеоторакоскопия с биопсией.

При тиреотоксикозе возможно сходство клинических про-явлений с туберкулезом (субфебрилитет, потливость, тахикардия, похудание). Однако при тиреотоксикозе характерна монотонность субфебрильной температуры, которая не поддается действию жаропонижающих, а также противотуберкулезных препаратов. Нередко у больных отмечается блеск глаз, экзофтальм. Обычно имеется увеличение щитовидной железы, определяемое на глаз и пальпаторно, иногда узловатый зоб. УЗИ щитовидной железы позволяет выявить изменения в ней. Вопрос решает анализ рентгенологической картины, где типичные очаговые тени обычно не определяются. Следует провести исследования мокроты и промывных вод бронхов на БК. Производится определение функции щитовидной железы.

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких

Инфильтративный туберкулез – наиболее частая клиническая форма туберкулеза органов дыхания, с которой в своей диагностической работе встретится практически каждый врач-терапевт.

Клиническая и рентгенологическая картина инфильтративного туберкулеза легких имеет много общего с целым рядом заболеваний, в первую очередь с наличием ограниченных или обширных инфильтратоподобных тенеобразований в легочной ткани. Это различные неспецифические пневмонии: крупозные, очаговые, аллергические, вирусного, вирусно-бактериального или бактериального генеза, абсцесс и инфекционная деструкция легкого, центральный, изредка периферический рак легкого, особенно с наличием гиповентиляции или ателектаза, инфаркт легкого с инфаркт-пневмонией, некоторые микозы, в частности актиномикоз, и т. п.

Дифференциальная диагностика крупозных пневмоний будет рассмотрена ниже при дифференциальной диагностике с казеозной пневмонией.

Наиболее часто в клинической практике приходится проводить дифференциальную диагностику между инфильтративным туберкулезом легких (облаковидный, ограниченный, при-корневой инфильтрат, перисциссурит) и пневмонией.

Начало заболевания при пневмонии более острое. Чаще всего в анамнезе отмечается наличие простудного фактора, появляются насморк, ларингит, трахеобронхит. Температура повышается до 39 °С, изредка выше, отмечаются озноб, головные боли, одышка, боли в груди, иногда в суставах, мышцах, значительно ухудшается общее состояние. В анамнезе обычно отсутствуют характерные для туберкулеза указания на контактирование с больным, перенесенный ранее туберкулез, реже встречаются отягощающие факторы, такие как зависимость от алкоголя, пребывание в местах заключения и т. д. При аускультации прослушиваются рассеянные сухие, а также мелко- и среднепузырчатые довольно обильные влажные хрипы, чаще в нижних и средних отделах грудной клетки в зоне локализации пневмонии.

У больных инфильтративным туберкулезом начало заболевания менее острое, симптомы интоксикации выражены меньше, температура ниже (37–38 °С), явления ринита и трахеобронхита бывают реже. Больные с ограниченным свежим инфильтративным туберкулезом нередко жалоб не предъявляют. Физикальные данные более скудные. У больных туберкулезом обычно выслушивается небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов, нередко хрипы вообще не выявляются.

В крови при пневмонии определяются более выраженный лейкоцитоз (свыше 10 х 10 9/л) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, чем при инфильтративном туберкулезе. Микобактерии туберкулеза в мокроте или промывных водах бронхов обнаруживаются у большинства больных инфильтративным туберкулезом. При их отсутствии необходимы повторные исследования патологического материала на БК, не менее 810 анализов, при пневмонии результат отрицательный.

Рентгенологически: излюбленной локализацией при инфильтративном туберкулезе является область 1–2-го бронхолегочного сегмента, реже 6-го сегмента, еще реже – в других отделах легкого, тем не менее следует помнить о возможности локализации туберкулезного процесса в нижних отделах легко-го, особенно у пожилых людей. Характерно поражение средней доли (слева – лингулярной зоны) при «старческом туберкулезе».

Пневмония локализуется обычно в базальных сегментах нижней доли, в прикорневой зоне. Наличие более старых туберкулезных изменений (петрификатов, плевральных наложений и т. п.) является дополнительным доводом в пользу туберкулезной этиологии заболевания, хотя и пневмония может развиться в зоне старых туберкулезных изменений. Наличие полости распада, свежих очагов за пределами пневмонической тени или в другом легком, отводящей «дорожки» к корню характерно для туберкулеза.

В то же время при пневмонии тень чаще более гомогенная, тесно связана с корнем легкого, размеры которого могут увеличиваться за счет неспецифического аденита, тогда как при туберкулезном инфильтрате, особенно облаковидном, она обычно представляется состоящей из ряда сливающихся очагов.

Важным диагностическим методом является проведение комплексного противовоспалительного лечения, особенно при отсутствии острого течения заболевания, что в настоящее время нередко имеет место у больных пневмонией, особенно у пациентов со сниженной резистентностью, а также при атипичном возбудителе (микоплазмы, хламидии, легионеллы и т. д.). Повторное рентгенобследование проводится, как правило, через 2 недели (не ранее). Пневмонические изменения за этот срок обычно полностью или значительно рассасываются, туберкулезные в основном сохраняются, изредка наблюдается небольшое их уменьшение. В этих случаях целесообразно продлить противопневмоническое лечение еще на 10 дней, проводя в этот период повторные исследования материала на БК, а также изменив методику антибиотической терапии, с применением, например, макролидов, эффективных при микоплазменных пневмониях.