Фтизиатрия - Илья Гельберг

Для правильной диагностики необходимо тщательное все-стороннее клинико-рентгенологическое обследование больного с вдумчивым анализом всех получаемых при исследовании данных. Так, в анамнезе больных раком легкого нередко отмечают частые бронхиты, курение в течение многих лет, повышение температуры неправильного типа. При туберкулезе можно иногда установить контактирование с больными в прошлом или настоящем, наличие специфических легочных или внелегочных поражений, длительную субфебрильную температуру, наличие отягощающих факторов (зависимость от алкоголя, пребывание в заключении, сахарный диабет и др.). В целом больные туберкулезом более молодого возраста.

Как известно, при обоих заболеваниях нередко наблюдают кашель, но кашель у больных периферическим раком, как вообще при раке легкого, имеет своеобразный характер, он сухой, длительный, надсадный, тогда как у больных с туберкулемами чаще наблюдают покашливание или же редкий сухой кашель. Однако нередко в начальных стадиях кашель при периферическом раке отсутствует. У больных периферическим раком легкого боли в грудной клетке встречаются в 2,5 раза чаще, чем у больных туберкулемами. Одышка у больных туберкулемами легких, как правило, не отмечается, тогда как одышка при раковом поражении является довольно ранним симптомом. Причем характерно несоответствие между дыхательной недостаточностью и объемом поражения опухолевым процессом. У больных, страдающих раком легкого, чаще, чем при туберкулемах, появляется выделение мокроты, обычно слизистой, жидкой, иногда с примесью прожилок крови. Ценным дифференциально-диагностическим симптомом является нахождение в мокроте отдельных эритроцитов или их скоплений. При подозрении на периферический рак легкого следует производить многократное (не менее 5- 10 раз) исследование мокроты и промывных вод бронхов на атипические клетки и МБТ; рекомендуют также бронхоскопию с БАЛ и исследование БАС на атипические клетки и МБТ. При подозрении на периферический рак, растущий из мелких бронхов, целесообразно проводить фибробронхоскопию, однако она менее информативна, чем при центральном раке. Следует иметь в виду, что однократное нахождение в мокроте МБТ не всегда решает вопрос в пользу туберкулеза, так как обнаружение МБТ может быть случайной находкой или связано с расплавлением (экзацербацией) старого туберкулезного очага в зоне распадающейся опухоли.

Большое значение для дифференциальной диагностики между туберкулемой и раком имеет анализ данных рентгенологического исследования. Целесообразно не ограничиваться традиционными методами, а производить компьютерную томографию. При этом периферический рак легкого дает отображение в виде тени округлой или овальной формы. Интенсивность тени в основном определяется объемом патологического образования (впрочем, как и при туберкулеме), все же значительная интенсивность тени больше свойственна раковой опухоли. Очертания тени периферического рака легкого не всегда четкие: в большинстве случаев волнистые, мелкобугристые, полициклические. При туберкулемах же контуры тени обычно более ровные. Наряду с этим отмечается неровность по контурам тени ракового образования за счет лучистости. Сочетание этих симптомов (бугристости и лучистости) является важным доказательством наличия периферического рака легкого. По мнению одних авторов, лучистость обусловлена раковым лимфангитом; по мнению других пластинчатым ателектазом. Тень периферического рака легкого в подавляющем большинстве случаев имеет однородный характер, однако при томографическом исследовании в некоторых случаях выявляют неоднородность структуры тени. Это может быть обусловлено несколькими причинами: мультицентрическим ростом опухоли на разных фазах ее развития, наличием перибронхиальных уплотнений, развитием опухоли на местах Рубцовых изменений (рубцовый рак). При туберкулемах же структура тени обычно неоднородная, что особенно выявляется при томографическом исследовании, особенно при РК.Т. На томограммах часто обнаруживают известковые включения, уплотненные очаги, фиброзные тени или мелкие участки просветлений. Наличие распада более характерно для туберкулемы, чем для периферического рака, причем участок распада у больных с туберкулемами чаще располагается по периферии тени (эксцентрично), чем в центре. При периферическом раке реже наблюдают «дорожку» к корню легкого, но если она есть, то имеет характер грубых, широких, интенсивных тяжеобразных теней. Могут увеличиваться прикорневые лимфоузлы за счет метастазирования в них опухоли. При туберкулемах же «дорожка» к корню наблюдается чаще и имеет при этом более нежный вид.

Некоторым дифференциально-диагностическим подспорьем в ряде случаев является установление локализации патологической тени; периферический рак чаще располагается в 3, 4, 5-м сегментах, туберкулемы – в 1, 2, 6-м сегментах (рис. 75–77).

В окружающей опухоль легочной ткани, как правило, отсутствуют какие-либо патологические изменения.

При туберкулемах в легочной ткани в близлежащих или более отдаленных бронхолегочных сегментах того же или другого легкого часто определяют другие изменения туберкулезного характера: плотные или обызвествленные очаги, фиброзные тени, плевральные изменения. При периферическом раке легкого, как правило, наблюдается прогрессирующий рост опухолевого узла.

В большинстве случаев периферический рак легкого в течение года наблюдения увеличивает свой объем. При туберкулемах подобного увеличения размеров тени не наблюдается. Определенное значение в дифференциальной диагностике рака и туберкулеза легких придают данным гематологических исследований, причем в пользу рака говорит нахождение в протоплазме нейтрофилов патологической зернистости. Изменения в динамике количества тромбоцитов, а также постепенное нарастание числа старых и дегенеративных форм тромбоцитов некоторые авторы (Ф. Г. Углов) также считают характерными для ракового заболевания. По мнению А. Е. Рабухина, А. Я. Цигельника, в пользу рака легкого говорит также повышение фибриногена крови, обнаружение С-реактивного белка и значительное увеличение СОЭ. В настоящее время проводятся исследования на наличие маркеров раковой опухоли, которые также следует производить в неясных случаях.

Достаточно широко используются инструментальные методы диагностики шаровидных образований в легком: катетеризационная и пункционная биопсия, как трансторакальная, так и трансбронхиальная при бронхоскопии. Используется также щеточная биопсия, когда производится скарификация слизистой бронха, расположенного наиболее близко к тенеобразованию. Однако в настоящее время все шире используется видео-торакоскопия с биопсией, после которой в случае подтвержде-ния наличия опухоли производится резекция легкого по расширенным показаниям, возможно, с удалением внутригрудных лимфоузлов, а при установлении туберкулезного характера процесса – резекция пораженного участка легкого (возможно, путем торакоскопии) или вылущивание туберкулемы; продолжается консервативная терапия.

По тем же принципам производится дифференциальная диагностика туберкулемы с одиночными метастазами в легкое. Здесь важны данные анамнеза о наличии у пациента онкопатологии. Необходимо произвести углубленное обследование с целью обнаружения первичной опухоли, а при первичном периферическом раке выявления возможных метастазов: УЗИ внутренних органов, обследования уролога и гинеколога, фиброгастрои бронхоскопию и т. д. Следует отметить, что через небольшой срок после возникновения одиночного метастаза в легких начинают появляться новые округлые тени (симптом «разменной монеты») и диагноз становится ясным.

Округлое образование в легком может наблюдаться также при реже встречающихся доброкачественных опухолях легких. К ним относятся аденома, фиброма, фиброаденома, миома, хондрома, ангиома, гамартома, невринома, остеома и др. Клинические проявления доброкачественных опухолей чрезвычайно скудны и могут полностью отсутствовать. При большой величине опухоли могут появляться симптомы сдавления бронхов, сосудов, стенки грудной клетки.

Доброкачественные опухоли при рентгенологическом исследовании обычно отображаются в виде округлых, реже овальных тенеобразований, не очень больших размеров, с четкими гладкими или, иногда, с нерезко выраженными полициклическими контурами (хондромы). Тень их интенсивная, обычно однородная, однако бывают включения, характер которых определяют костные частицы и частицы извести. Эти неравномерно расположенные в центре опухоли хрящевого типа крупинки извести и кости более отчетливо видны на обычной и особенно компьютерной томограммах и напоминают тающий сахар (симптом «тающего сахара»). В некоторых случаях в центре обнаруживают мелкие кистовидные полости.