Фтизиатрия - Илья Гельберг

Среди больных бронхоэктазиями преобладают мужчины. Обычно заболевание определяется в возрасте от 5 до 25 лет. Тщательный сбор анамнеза с опросом родителей позволяет установить начальные проявления легочной патологии в первые годы или даже в первые месяцы жизни у многих больных. Часто исходным пунктом заболевания бывает перенесенная в раннем возрасте пневмония, а также корь, коклюш. Основной жалобой больных является кашель с отделением более или менее значительного количества гнойной мокроты. Наиболее обильное отхаркивание мокроты отмечается по утрам (иногда полным ртом), а также при принятии больным так называемых дренажных положений (поворачивание на здоровый бок, наклон туловища вперед и т. д.). Неприятный гнилостный запах мокроты, который считался типичным для бронхоэктазий, в настоящее время встречается нечасто, главным образом у тяжело больных. Суточное количество мокроты может составлять от 20 до 500 мл и даже более. В периоды ремиссий мокроты может не быть совсем или она отделяется в небольшом количестве. Собранная в банку мокрота при стоянии разделяется на 3 слоя.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе мокрота слизистогнойная, отделяется чаще с трудом. При кавернозном туберкулезе мокрота отсутствует или выделяется в незначительном количестве. Она обычно без запаха.

Одышка при физической нагрузке характерна для обоих заболеваний. У значительной части больных бронхоэктатической болезнью отмечаются боли в груди, связанные с плевральными изменениями. Температура повышается до субфебрильных или фебрильных цифр, как правило, в период обострения. Высокая лихорадка, снижающаяся после отхаркивания обильной застоявшейся мокроты, иногда наблюдается у более тяжелых больных. В период обострений больные жалуются на общее недомогание, вялость, понижение работоспособности, состояние подавленности (обычно при наличии зловонной мокроты).

Внешний вид большинства больных бронхоэктатической болезнью не имеет характерных особенностей. Лишь при тяже-лом течении отмечается некоторая задержка в физическом развитии. Цианоз, а также пальцы в виде «барабанных палочек» и ногти в виде «часовых стекол» встречаются не у всех больных. Тем не менее в далеко зашедших случаях бронхоэктатической болезни наблюдается одутловатость лица, акроцианоз, бочкообразная грудная клетка. Для больных фиброзно-кавернозным туберкулезом характерна бледность кожных покровов, похудание, астеническая грудная клетка. Пальцы в виде «барабанных палочек» встречаются реже, чем при бронхоэктазиях. Перкуторные данные чаше скудные. При аускультации в зоне наличия бронхоэктазов определяются крупнои среднепузырчатые хрипы, а также жесткое дыхание. У больных туберкулезом катаральные явления менее выражены. На обзорной рентгенограмме бронхоэктазии можно заподозрить по характерной ячеистости на фоне усиленного легочного рисунка, которая наблюдается у 80% больных, а также по таким признакам, как уменьшение объема и уплотнение тени пораженных отделов легкого. При этом междолевые границы смешаются в сторону пораженной доли, тени сморщенных (ателектазированных) нижних долей нередко представляются треугольниками, прилежащими к нижнему отделу средостения. Иногда можно выявить «среднедолевой синдром» – уменьшенная в объеме и уплотненная средняя доля на боковой рентгенограмме выглядит в виде характерной полосы затемнения шириной 2–3 см, идущей от корня к переднему реберно-диафрагмальному синусу. Иногда расширенные бронхи выглядят как небольшие полостные образования, что и позволяет заподозрить туберкулез.

Основным методом, подтверждающим наличие и уточняющим локализацию бронхоэктазии, являлась бронхография, однако в настоящее время изменения отчетливо выявляются на КТ. Обнаруживают как цилиндрические, так и мешотчатые бронхоэктазы. Рентгенологическая картина при фиброзно-кавернозном и кавернозном туберкулезе описана выше. Микобактерии туберкулеза у больных бронхоэктазиями не выявляются.

Течение бронхоэктатической болезни характеризуется периодическими обострениями (преимущественно весной и осенью), сменяющимися более или менее длительными ремиссиями. Чаще всего поражаются базальные сегменты левого легкого и средняя доля справа. Длительное и тяжелое течение бронхоэктазий нередко сопровождается развитием диффузного бронхита и может привести к формированию легочного сердца. Встречаются и другие осложнения – очаговый нефрит, амилоидоз почек и других органов, эмпиема плевры и др.

Назначение противовоспалительных средств: антибиотики, ингаляции бронхолитиков в сочетании с антисептиками дают быстрый положительный результат как в смысле клинических, так и рентгенологических данных в среднем через 2 недели. Хороший эффект наблюдается при санационных бронхоскопиях. При туберкулезе подобное лечение неэффективно.

Клиническая картина центрального рака легкого с распадом разнообразна. Она зависит от локализации процесса, стадии развития, наличия воспалительных осложнений и метастазов и т. д.

Кашель является наиболее частым и постоянным симптомом. На ранней стадии развития опухоли кашель зависит от воспалительных изменений слизистой бронха, вызываемых растущим эндобронхиально раком. Позднее он обусловлен стенозом бронха и всем комплексом локальных изменений ателектазом, воспалением, распадом, которые раздражают рецепторы легкого и бронхов. Вначале кашель сухой, постепенно усиливается и иногда принимает приступообразный характер. Часто кашель становится мучительным, с надрывом. Затем он может смениться на влажный, появляется небольшое количество мокроты. При фиброзно-кавернозном туберкулезе кашель чаще умеренный, однако иногда он также может быть сильным, приступообразным, но в большинстве случаев не столь мучительным. Появление крови в мокроте является важным симптомом рака легкого. Наиболее часто она наблюдается в виде прожилок, реже сгустков. Изредка при развитии опухоли с распадом можно наблюдать мокроту в виде «малинового желе». Часто при центральном раке наблюдается длительное микрогемоптоэ, т. е. нахождение в мокроте эритроцитов при отсутствии видимых признаков кровохарканья. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легочные кровохарканья и кровотечения также нередкий симптом. Чаще они быстро прекращаются, однако иногда имеют упорный характер, возможны и профузные кровотечения.

Боль в груди встречается при раке легкого приблизительно в 50–75% случаев. Характер ее различен – тупая, острая, невыносимая, стягивающая и т. д. Боль может охватывать определенную область или всю половину грудной клетки. Иррадирует в руки, лопатку, шею, живот и т. д. Патогенез болей не всегда ясен. Часто они возникают при прорастании опухоли в грудную клетку (стенку) и сдавливании нервов, вовлечении в процесс плевры. Особенно интенсивны и мучительны боли при поражении ребер и позвонков метастазами, когда наступает сдавливание нервов или же их корешков. У больных туберкулезом боли в груди значительно менее интенсивные, обычно ноющего характера, чаще непостоянные.

Значительное число больных раком легкого жалуются на одышку. Сначала она появляется при движении, а позднее и в покое. Зависит одышка от многих причин: закупорки и сдавления трахеи и бронхов опухолью, сопутствующих воспалительных изменений в легких, интоксикации. У больных фибрознокавернозным туберкулезом одышка зависит от постепенно развивающейся дыхательной, а затем и легочно-сердечной недостаточности, степень которой определяется обширностью процесса и выраженностью_интоксикации. При раке легкого иногда наблюдается повышение температуры. Объясняется это, скорее всего, некрозом опухоли и резорбцией продуктов распада, а также воспалительными изменениями в легком и плевре. При фиброзно-кавернозном туберкулезе повышение температуры отмечается в период обострения, она обычно снижается при адекватной терапии. Анемия возникает при далеко зашедшем раковом процессе с наличием распада, при-соединением вторичной инфекции. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом анемия – более редкий симптом.

Потеря массы тела является частым симптомом рака легкого, зависимым от раковой интоксикации, вторичных воспалительных процессов. При помощи пальпации можно выявить увеличение лимфатических узлов в надключичной («вирховская» железа) и подмышечных ямках, консистенция их плотная. При их обнаружении необходимо осуществлять биопсию. Перкуторно – притупление легочного звука, переходящее в тупость при развитии ателектаза. Данные аускультации зависят от размера опухоли, наличия распада, ателектаза, сопутствующей пневмонии.

Рентгенологическая картина центрального рака легкого разнообразна. При сужении просвета бронха, а затем полной его обтурации развивается снижение прозрачности сегмента или доли легкого (гиповентиляция), а затем ателектаз. При ателектазе наблюдается одностороннее затемнение того поля, куда воздух не проникает, купол диафрагмы часто приподнимается. При переходе опухоли в инфильтративную фазу роста, от периферии затемнения в паренхиму легкого исходят плотные, линейные, напоминающие лучи тени, проявляющиеся вследствие ограниченного лимфангита. Часто рак дает метастазы в регионарные лимфоузлы, охватывая большую часть лимфоузлов средостения, что хорошо выявляется на КТ. Полость распада при центральном раке имеет свои особенности – контуры ее негладкие, изъеденные, иногда заметны просветления среди плотной опухолевой тени. Иногда в полости выявляется горизонтальный уровень жидкости. На томограммах, обычных и особенно компьютерных, часто дренирующий бронх не обнаруживается вообще или обнаруживается значительное суженным – «симптом культи». На компьютерной томограмме хорошо выявляется раковый узел (рис. 84). При фиброзно-кавернозном туберкулезе обнаруживают деформированные, обычно толстостенные полости распада без изъеденности их внутреннего контура. Они располагаются обычно в верхних отделах легких на фоне фиброзных и очаговых изменений.