Внутренние болезни. Том 1 - Коллектив авторов

Для тяжелого аортального стеноза характерно снижение систолического и пульсового АД. В стадии декомпенсации аортального стеноза при пальпации определяется усиленный верхушечный толчок в 5 – 6-м межреберье слева от среднеключичной линии. У больных со значительным сужением аортального отверстия нередко определяется систолическое дрожание на основании сердца. При перкуссии выявляется смещение левой границы относительной сердечной тупости влево. Аускультация позволяет выявить наиболее характерный признак аортального стеноза – грубый и громкий (скребущий, режущий) систолический шум с максимумом в середине систолы. Шум локализован в III межреберье слева от грудины (соответственно проекции аортального клапана) и во II межреберье справа от грудины (над областью восходящей аорты), имеет широкую иррадиацию (сосуды шеи, межлопаточное пространство, область верхушки сердца). Для аортального стеноза характерно отсутствие изменений или ослабление I тона, выраженное в разной степени (в зависимости от тяжести стеноза), ослабление II тона над аортой, иногда расщепление II тона, появление IV патологического тона в связи с усилением сокращения левого предсердия и патологического III тона – при развитии систолической дисфункции и объемной перегрузке левого желудочка.

Инструментальная диагностика. На ЭКГ у больных аортальным стенозом в большинстве случаев выявляются признаки выраженной гипертрофии левого желудочка. Часто регистрируются признаки систолической перегрузки левого желудочка в виде депрессии сегмента ST и двухфазных зубцов Т в отведениях I, aVL, V5– V6. У некоторых больных отмечается увеличение амплитуды и продолжительности зубцов P в отведениях I, aVL, V4– V6, что связано с перегрузкой и гипертрофией левого предсердия.

При рентгенологическом исследовании в период компенсации изменения размеров сердца обычно не находят. У декомпенсированных больных определяется кардиомегалия со значительным смещением верхушки влево и формированием «аортальной» конфигурации тени сердца. Выраженный аортальный стеноз часто сопровождается постстенотическим расширением аорты, которое объясняется повышенным давлением струи крови на стенку восходящей аорты. У пациентов с легочной гипертензией обычно выявляются рентгенологические признаки застоя в малом круге кровообращения.

Двухмерная эхокардиография в сочетании с допплер-эхокардиографическим исследованием позволяет оценить морфологические изменения клапана и в ряде случаев судить о возможной этиологии порока, определить размеры левого предсердия, левого желудочка и толщину миокарда, измерить максимальную скорость кровотока на клапане, рассчитать трансаортальный градиент давления и площадь аортального отверстия.

Инвазивные методы для диагностики аортального стеноза не применяются. Катетеризация левых камер сердца выполняется только в процессе предоперационной подготовки с целью верификации диагноза и количественной оценки степени сужения аортального отверстия. У лиц старше 50 лет инвазивное исследование в предоперационном периоде включает коронароангиографию.

Диагноз. В диагнозе указываются этология аортального стеноза и осложнения.

Примеры диагнозов:

1. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Аортальный стеноз.

2. Фиброз двустворчатого аортального клапана. Аортальный стеноз. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Хроническая сердечная недостаточность IIА ст., III ф. к.

Дифференциальный диагноз. Основной диагностический признак аортального стеноза – систолический шум над основанием сердца – выявляется и при некоторых других пороках сердца. В отличие от стеноза легочной артерии, при аортальном стенозе ослабление II тона отмечается над аортой, а не над легочной артерией и при рентгеновском исследовании обнаруживается преимущественное увеличение левого, а не правого желудочка. При дефекте межжелудочковой перегородки не отмечается характерного для аортального стеноза проведения шума на сосуды шеи и ослабления II тона над аортой. В случаях когда максимум систолического шума определяется у левого края грудины и на верхушке, необходимо дифференцировать аортальный стеноз с митральной недостаточностью. При аортальном стенозе шум имеет более грубый тембр, I тон на верхушке сохранен, а II тон над аортой ослаблен. Прием нитроглицерина часто вызывает ослабление систолического шума, обусловленного митральной недостаточностью. Систолический шум над аортой у пожилых пациентов может быть обусловлен фиброзом створок аортального клапана без стеноза, атеросклерозом и расширением восходящего отдела аорты. Причиной систолического шума над аортой могут быть состояния, для которых характерно ускорение кровотока (тиреотоксикоз, анемия). В этих случаях шум имеет более нежный тембр и не усиливается к середине систолы, как при аортальном стенозе. По характеру систолического шума и другим клиническим признакам бывает трудно отличить клапанный аортальный стеноз от субаортального стеноза при обструктивной КМП. Здесь, как и в других случаях, поставить правильный диагноз помогает эхокардиография.

Течение. Аортальный стеноз характеризуется благоприятным течением. Даже у пациентов с высоким трансаортальным градиентом давления гипертрофированный левый желудочек длительное время обеспечивает сердечный выброс, адекватный метаболическим потребностям организма. Заметное ухудшение состояния больных наступает после развития систолической дисфункции левого желудочка в связи с быстрым прогрессированием СН. Дополнительными факторами, усугубляющими течение порока, являются эпизоды острой коронарной недостаточности и развитие ФП.

Прогноз и исходы. Умеренный аортальный стеноз не оказывает значимого негативного влияния на трудоспособность и самочувствие больных. Прогноз существенно ухудшается после декомпенсации порока и развития СН. Ухудшению прогноза способствуют и другие осложнения заболевания – ИМ, нарушения ритма и проводимости. Основными причинами смерти больных с аортальным стенозом являются прогрессирование СН и жизнеугрожающие аритмии.

Лечение. Коррекция аортального стеноза возможна только хирургическим путем. При определении показаний к операции учитываются величина трансаортального градиента давления и площадь аортального отверстия. Не менее важным фактором является возникновение клинических признаков декомпенсации. При критическом стенозе (площадь аортального отверстия менее 0,75 см2), увеличении трансаортального градиента давления до значений более 65 мм рт. ст. и быстром прогрессировании порока операция считается безусловно показанной даже при отсутствии жалоб. С другой стороны, появление симптомов СН рассматривается как показание к хирургическому вмешательству даже при умеренном аортальном стенозе. Основной метод хирургического лечения больных с аортальным стенозом – протезирование клапана. Малотравматичные методы лечения (баллонная дилатация, комиссуротомия) менее эффективны, чем при лечении митрального стеноза. Наряду с механическими протезами при хирургическом лечении аортального стеноза все чаще используются биопротезы, оказывающие меньшее сопротивление кровотоку.

Характер консервативного лечения определяется индивидуальными клиническими проявлениями заболевания (СН, нарушения ритма сердца, стенокардия). При выборе терапии у больных с выраженным нарушением гемодинамики следует с осторожностью относиться к вазодилататорам, так как их клинический эффект при аортальном стенозе малопредсказуем. Артериолярные вазодилататоры, снижая сопротивление кровотоку, с одной стороны, способствуют увеличению ударного объема, а с другой, – могут повысить градиент давления. Венозные вазодилататоры, снижая градиент давления, в то же время могут вызвать и уменьшение объема выброса. В связи с тем что для больных с аортальным стенозом характерна тенденция к брадикардии, осторожность следует проявлять и при назначении препаратов, снижающих ЧСС. Избыточное снижение диастолического давления в аорте и ЧСС потенциально опасны как факторы, повышающие риск коронарной недостаточности. Определение целесообразности применения и дозирование лекарственных средств, влияющих на гемодинамику, при аортальном стенозе осуществляются в условиях тщательного контроля индивидуальной реакции пациента на терапию.

Определение. Аортальная недостаточность – это порок сердца, при котором вследствие поражения створок или растяжения кольца аортального клапана не происходит полного смыкания створок во время диастолы и возникает обратный ток крови из аорты в левый желудочек.

Распространенность. Изолированная недостаточность аортального клапана встречается у 3 – 5 % больных с пороками сердца. Еще в 10 % случаев аортальная недостаточность сочетается с другими клапанными пороками. У мужчин недостаточность аортального клапана диагностируется чаще, чем у женщин.