Фтизиатрия - Илья Гельберг

За своевременность обследования обязательных контингентов несет ответственность руководитель предприятия (учреждения) и ЦГЭ данного региона, а групп повышенного риска соответствующие службы, где они состоят на диспансерном учете. Так, контроль за обследованием пациентов с неактивным туберкулезом (III группа учета), контактировавших (IV группа учета), а также детей и подростков с виражом туберкулиновой реакции, гиперергией, увеличением размеров папулы при реакции Манту (VI группа учета) осуществляет противотуберкулезный диспансер; рентгеноположительных, лечащихся глюкокортикоидами, прибывших из ИТУ, участковые терапевты поликлиник (последней группы – в контакте с органами УВД); сахарным диабетом эндокринологи; ХНЗОД – пульмонологи; заболеваниями ЖКТ – гастроэнтерологи; онкозаболеваниями, болезнями крови – онкологи; с зависимостью от алкоголя, наркотиков наркологи и т. д.

Противотуберкулезный диспансер осуществляет общий контроль за проведением этой работы, получая и обобщая ежеквартально сведения о ее проведении. Ответственность за эту работу несут также руководители здравоохранения регионов.

Туберкулинодиагностика

Для раннего выявления инфицирования и заболевания туберкулезом туберкулинодиагностика производится 1 раз в год, начиная с 12 месяцев жизни и до 18 лет, не инфицированным детям, не привитым БЦЖ и находящимся в контакте с больными туберкулезом 2 раза в год до инфицирования, затем 1 раз в год. Ставится проба Манту с 2 ТЕ туберкулина ППД-Л. При этом имеется возможность выявить вираж туберкулиновой реакции, отдифференцировав его от поствакцинальной аллергии (после БЦЖ), гиперергическую реакцию Манту, увеличение размеров папулы по сравнению с предыдущим обследованием. Результаты пробы при ее учете обязательно должны сопоставляться с данными предыдущих лет. Этой работой занимаются педиатрическая служба, подростковые кабинеты. Всех детей и подростков при выявлении виража, гиперергической реакции Манту, а среди тубинфицированных – с увеличением размеров папулы на 6 мм и более по сравнению с предыдущим направляют в противотуберкулезные диспансеры (кабинеты), где проводят углубленное обследование: клиническое (анамнез, данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации), анализы крови, мочи, мокроты при ее наличии, рентгенограмму, по показаниям томограмму корней легких, изредка компьютерную томограмму.

В результате могут быть выявлены следующие варианты: локальная форма туберкулеза у детей – это обычно туберкулезный бронхаденит или первичный туберкулезный комплекс, у подростков возможно выявление очагового, инфильтративного или других форм туберкулеза. Таких пациентов направляют на лечение в стационар или санаторий диспансерный учет по I А группе. Туберкулезная интоксикация – активный процесс без локальных проявлений. Лечение может проводиться в условиях санатория или амбулаторно, учет также по I А группе. Следующий, наиболее частый вариант вираж, т. е. первичное инфицирование, повышенный риск заболевания туберкулезом. Он еще более возрастает при наличии гиперергической реакции Манту, а также увеличении размеров папулы у тубинфицированных. Лиц с виражом туберкулиновой пробы без заболевания берут на учет по VI А группе, проводят химиопрофилактику. При гиперергии, нарастании реакции Манту – наблюдение проводят по VI Б группе учета, также показана химиопрофилактика, обычно однократно изониазидом в течение 2–3 месяцев, после чего целесообразно повторить реакцию Манту. В случае ее нарастания необходим повторный курс химиопрофилактики. Если диагноз тубинфицирования снимается и считают, что положительная реакция Манту вызвана вакцинацией или ревакцинацией БЦЖ, то ребенка (подростка) на учет не берут.

Бактериоскопическая и бактериологическая диагностика

Бактериоскопия мокроты с окраской мазка по Цилю – Нельсену для выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУБ) является быстрым, доступным и недорогим методом выявления больных туберкулезом. Проводится исследование мокроты из проб, полученных в течение трех дней. Метод бактериоскопии широко распространен и в ряде стран является практически единственным, применяющимся для выявления туберкулеза в широком масштабе. Он производится у пациентов с клиническими симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания. У нас этот метод является обязательным в комплексе обследований на туберкулез, но ни в коем случае не единственным. Он проводится в учреждениях обшемедицинской сети пациентам при наличии кашля в течение 2 недель и более, кровохарканья, легочного кровотечения, дли-тельного субфебрилитета, болей в груди, одышки, похудания неясного генеза, других симптомов интоксикации более 2–3 недель (слабость, потливость, недомогание и т. п.), подозрительных на туберкулез изменений, выявленных методами лучевой диагностики. Бактериоскопия мокроты проводится также у пациентов из следующих групп риска при наличии у них бронхолегочных и / или интоксикационных симптомов любой продолжительности: контактирующие с бактериовыделителями; лица, часто и длительно болеющие заболеваниями органов дыхания, с затянувшимися плевритом; нетранспортабельные больные, особенно пожилого и старческого возраста; социально дезадаптированные лица; ВИЧ-инфицированные; пациенты с большими остаточными изменениями посттуберкулезного генеза. Каждый мазок должен быть просмотрен не менее чем в 100 полях зрения.

Бактериологическая диагностика в виде двухкратного посева материала на питательную среду является высокочувствительным и информативным методом в диагностике туберкулеза. Наряду с классическим методом посева материала на питательные среды (см. выше) существуют автоматизированные системы для выявления роста и определения лекарственной чувствительности МБТ (ВАСТЕС, BBL, MGJT MB) (Bact System), использование которых значительно ускоряет исследование.

Его используют для выявления МБТ, прежде всего с диагностическими целями, при отсутствии бактериоскопического подтверждения туберкулеза, для выявления лекарственной чувствительности МБТ, а также у лиц из перечисленных выше групп риска при подозрении на туберкулез органов дыхания. При хронических воспалительных заболеваниях мочеполовой системы и у перенесших туберкулез этой системы, а также у животноводов из неблагополучных по туберкулезу хозяйств при наличии подозрительной на туберкулез симптоматики исследуется моча. У женщин с хроническими неспецифическими заболеваниями гениталий и первичным бесплодием при длительной неэффективной неспецифической терапии менструальная кровь, материал, полученный при диагностических выскабливаниях. По показаниям исследуются плевральная и спинномозговая жидкость, отделяемое свищей, ран, биопсийный материал, кровь и т.д

Таким образом, бактериологические исследования в основном применяются при наличии клинических показаний.

Во всех лечебно-профилактических учреждениях общемедицинской сети должны проводиться диагностические мероприятия. При наличии симптомов бронхолегочного заболевания и интоксикационного синдрома, перечисленных выше, рекомендуется следующий алгоритм:

1. проведение клинического обследования (жалобы, анамнез, объективное обследование);

2. трехкратная бактериоскопия мазков мокроты с окраской по Цилю Нельсену;

3. рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

4. проведение пробы Манту у детей и подростков.

Дальнейшее обследование зависит от полученных результатов. При необходимости используются бронхологические, бак-териологические, инструментальные методы, компьютерная томография и т. д.

Основы организации противотуберкулезной работы

Система противотуберкулезных мероприятий в Республике Беларусь сохранила основные черты советской системы борьбы с туберкулезом. Ее основным принципом является государственный характер проведения всех противотуберкулезных мероприятий. Главное направление профилактическое в сочетании с лечебным и диагностическим. Оно является основой диспансерного метода, который был разработан в 20-х гг. прошлого века в Советском Союзе З. П. Соловьевым, В. А. Воробьевым и др. Важный принцип – активное участие в проведении противотуберкулезной работы, особенно по раннему выявлению и противоэпидемическим мероприятиям, всей общемедицинской сети, ряда немедицинских служб, органов государственной власти.

Основополагающим документом, регламентирующим про-ведение противотуберкулезных мероприятий в настоящее время, является государственная Программа «Туберкулез» на 2005–2009 гг., утвержденная Советом Министров Республики Беларусь.

Основными целями программы являются:

1. снижение и предупреждение дальнейшего распространения туберкулезной инфекции, минимизация ее негативных последствий;