Фтизиатрия - Илья Гельберг

Заключительная дезинфекция производится в ситуациях, когда больной выбывает из квартиры (в стационар, санаторий и др.), а также в случае его смерти. Осуществляется она центром гигиены и эпидемиологии (ЦГЭ) согласно извещению, подаваемому противотуберкулезным диспансером (кабинетом). Если больной выбывает из квартиры без последующего возвращения, то в ней должен быть проведен текущий ремонт (побелка, покраска и т. п.).

Работа с контактировавшими лицами является важным раз-делом противоэпидемических мероприятий в очаге. К ним относятся лица, проживающие в одной квартире с бактериовыделителем, а также животноводы или члены семей, где выявлен положительно реагирующий на туберкулин домашний скот. В число контактировавших лиц входят и работники противотуберкулезных учреждений. Они ежегодно обследуются флюорографически, им проводится химиопрофилактика при выявлении бактериовыделителя и в последующем, 1 раз в год, до прекращения контактирования. Целесообразна изоляция детей. Она осуществляется путем направления в круглосуточные детские сады, лучше специализированный санаторный детский сад, а также в санаторные школы-интернаты. Наблюдение за контактировавшими лицами заканчивается через год после снятия больного с учета бактериовыделителей, а в случае его смерти от туберкулеза через 2 года.

Средние медработники выполняют основную работу в туберкулезном очаге. Участковая медсестра фтизиатрического участка под руководством врача составляет план оздоровления очага и выполняет его. Регулярно, согласно плану, она посещает семью больного, обращает внимание на состояние здоровья членов семьи, особенно детей, если они не изолированы, на осуществление текущей дезинфекции, методике которой она обучает больного и членов его семьи. Очаги I группы посещаются участковой медсестрой фтизиатрического участка 1 раз в месяц, врачом-фтизиатром – 1 раз в квартал, работниками ЦГЭ – 1 раз в полгода. Участковая медсестра доставляет в очаг дезинфекционные средства, которые выдаются бесплатно. Она приглашает больного и членов семьи на очередные обследования и следит за соблюдением графика этих обследований. Если лечение и химиопрофилактика проводятся на дому, то медсестра следит за регулярностью приема препаратов.

Санитарное просвещение среди населения направлено на пропаганду здорового образа жизни, борьбу с вредными привычками, курением, злоупотреблением алкоголем, другими наркотическими веществами, разъяснение необходимости прохождения регулярных профилактических осмотров, ревакцинации БЦЖ детей. Среди больных туберкулезом и в их семьях основные направления санпросветработы: объяснение необходимости соблюдения гигиенических правил, регулярного проведения амбулаторного лечения, химиопрофилактики по показаниям. Важное значение у больных имеет обязательное прекращение курения, злоупотребления алкоголем.

Мероприятия по борьбе с туберкулезом среди сельскохозяйственных животных осуществляются ветеринарной службой, которая несет ответственность за их регулярное проведение. Противотуберкулезный диспансер контролирует эту работу.

Всему крупному рогатому скоту, находящемуся как в общественных хозяйствах, гак и в фермерских, в личном подсобном хозяйстве, ставится ежегодно комбинированная внутрикожная (в область шеи), глазная (закапывается туберкулин в глаз) туберкулиновая проба. В случае выявления положительной реакции животное отбраковывается и направляется на убой. После забоя туша осматривается специалистом и при наличии макроскопически видимых туберкулезных изменений подлежит уничтожению. В случае их отсутствия мясо может быть использовано после предварительной термической обработки (консервы, вареная колбаса и т. д.). Животноводы, фермеры, хозяева в личном подворье должны пройти флюорографическое обследование как контактировавшие лица.

Специфическая профилактика

Считается, что вакцинация БЦЖ и химиопрофилактика в 80% случаев предупреждают развитие туберкулеза, особенно тяжелых его форм. По другим данным, эффективность доходит до 92%. Имеются данные, что эффективность вакцинации против туберкулеза тем лучше, чем дальше от экватора (севернее, южнее в Южном полушарии) находится регион, где она проводится.

Вакцинация и ревакцинация против туберкулеза проводится вакциной БПЖ по именам ученых, получивших ее из микобактерий туберкулеза бычьего вида: бацилла Кальметта и Жерена (Calmette, Geren BCG). Впервые прививка БЦЖ была произведена ими в 1921 г. В Беларуси первая прививка БЦЖ была произведена в 1929 г. С. И. Гельбергом. Вакцинный штамм был получен непосредственно от Кальметта в 1925 г. Вакцина БЦЖ является живой, ослабленной культурой микобактерий, сохранившей иммунизирующие свойства при низкой вирулентности. Она выпускается в сухом порошкообразном виде в ампулах по 1 мг, что составляет 20 доз по 0,05 мг, которая и является одной прививочной дозой. В настоящее время для ослабленных детей используется вакцина БЦЖ-М, которая отличается в 2 раза меньшей прививочной дозой – 0,025 мг. Сухая вакцина БЦЖ получена Е. Н. Лещинской и сотрудниками в 1941 г. Вакцинация производится на 3–4-й день жизни ребенка. Ему вводится строго внутрикожно в область плеча, обычно левого, 0,05 мг вакцины (БЦЖ-М – 0,025) в 0,1 мл физиологического раствора. При этом в одноразовый шприц набирают 0,2 мл раствора и выпускают через иглу половину. При правильном введении вакцины образуется беловатая папула диаметром 5–6 мм. Через 4–6 недель на месте введения развивается инфильтрат, затем пустула, небольшая язвочка, покрытая корочкой, при отпадении которой остается рубчик (прививочный знак). При правильном проведении вакцинации частота образования рубца достигает 93–95%, а положительная реакция Манту к 6–12 месяцам 83–85%. Осложнения при вакцинации, особенно при соблюдении всех правил, редки. Они могут проявляться в виде холодных абсцессов под кожей, келоидных рубцов, язвы диаметром более 10 мм, регионарных лимфаденитов и крайне редко в виде генерализованной БЦЖ-инфекции (по некоторым данным 0,30,4 случая на 100 000 привитых). Очень редко встречаются специфические изменения в костях. При лечении осложнений используются противотуберкулезные препараты, подмышечные лимфоузлы больших размеров удаляют.

Противопоказания к вакцинации БЦЖ: острые заболевания с повышением температуры, поражения кожи, гемолитическая болезнь новорожденных, тяжелые родовые травмы, внутриутробная инфекция, иммунодефицитные состояния, ферментопатии, наличие осложнений после вакцинации у братьев или сестер, выраженные диспептические расстройства, а также недоношенность при массе тела до 2,5 кг. По достижении этой массы и при ликвидации других противопоказаний детей прививают вакциной БЦЖ-М в поликлинике. В случае, если прошло 2 месяца и более после рождения, предварительно ставится реакция Манту. При отсутствии прививочного знака и отрицательной реакции Манту детям производится повторная вакцинация в возрасте 2 лет. Иммунитет, полученный в результате вакцинации, связан с приживаемостью микобактерий БЦЖ в организме. Они через некоторое время постепенно переходят в L-формы и поддерживают иммунитет в течение 6–7 лет. Затем, ввиду воздействия факторов резистентности, постепенно отмирают и нестерильный иммунитет угасает. Поэтому необходима ревакцинация. Ревакцинация БЦЖ в той же дозе проводится в 7 лет после предварительной постановки реакции Манту в случае, если она оказывается отрицательной, а также в 14 лет (с 2007 г.).

Противопоказаниями к ревакцинации БЦЖ являются: положительная реакция Манту, перенесенный туберкулез, острые заболевания, аллергические болезни (кожные и респираторные), болезни крови и новообразования, иммунодефицитные состояния и лечение иммунодепрессантами.

Прививки БЦЖ проводятся, как и туберкулинодиагностика, преимущественно бригадным методом. Их выполняют обученные этому медицинские сестры, которые получают специальные удостоверения. Высокий профилактический эффект вакцинации БЦЖ доказан многочисленными исследованиями. В частности, среди заболевших туберкулезом детей у половины и более отсутствуют прививочные знаки.

Химиопрофилактика туберкулеза начала применяться в нашей стране с 1963 г. после исследований итальянских ученых (О. Зорини и сотр.), доказавших в эксперименте защитную роль применения противотуберкулезных препаратов у зараженных, но еще не заболевших животных (телят). Химиопрофилактика проводится с целью предупреждения туберкулеза у лиц с повышенным риском заболевания. Первичная химиопрофилактика – предупреждение инфицирования у неинфицированных лиц из контактировавших, вторичная предупреждение заболевания туберкулезом у уже инфицированных. Химиопрофилактика осуществляется: лицам, находящимся в контакте с больным активным туберкулезом; при вираже туберкулиновой реакции, т. е. впервые инфицированным; при гиперергической реакции Манту, а также нарастании размеров папулы на 6 мм и более; лицам, клинически излеченным от туберкулеза (III группа диспансерного учета); больным силикозом; получающим глюкокортикоиды на период их применения, а также при стероидозависимости ежегодно; людям с остаточными посттуберкулезными изменениями при наличии ряда отягощающих факторов (сахарный диабет, язвенная болезнь, хронические неспецифические заболевания органов дыхания и др.).