Фтизиатрия - Илья Гельберг

Для химиопрофилактики применяется изониазид (0,30,45 г в сутки) или фтивазид (1,0 г в сутки) ежедневно или через день от 1,5 до 3 месяцев, чаще сезонными курсами, весной и осенью или 1 раз в год, а при вираже – одноразово в течение 2–3 месяцев. Иногда используются два антибактериальных препарата (пиразинамид, этамбутол). Детям изониазид назначается из расчета 5–10 мг/кг. Переносимость обычно хорошая. Побочные реакции редки.

Своевременное выявление туберкулеза

Достижение высокой эффективности лечения больных туберкулезом в значительной степени зависит от своевременности выявления заболевания. При активном выявлении значительно чаще обнаруживаются свежие и ограниченные формы туберкулеза.

При отсутствии активного выявления больные без симптомов, подозрительных на туберкулез, не обнаруживаются, и у большинства из них туберкулезный процесс прогрессирует. Клинические проявления, подозрительные на туберкулез, наблюдаются только примерно у 60% впервые выявленных больных. Однако и из этого числа далеко не все обращаются за медицинской помощью. Таким образом, без активного выявления проблема борьбы с туберкулезом решаться не может.

Используется 4 метода профилактических обследований: флюорографический, туберкулинодиагностика, бактериологический, бактериоскопия мокроты.

Флюорографические обследования

Флюорографические обследования в нашей республике проводятся у пациентов, достигших 17 лет. Массовые флюорографические обследования можно подразделить на сплошные и дифференцированные. При сплошном обследовании должно быть осмотрено не менее 94–95% населения, достигшего 17 лет в данном регионе. В настоящее время в Республике Беларусь осуществлен переход от сплошных обследований к дифференцированным. Сплошные обследования могут осуществляться в отдельных регионах при неблагоприятной эпидемиологической ситуации, а также после 3–4 лет проведения только дифференцированных обследований. При дифференцированных {выборочных) обследованиях осматриваются 1 раз в год обязательные контингенты лиц, группы повышенного риска заболевания туберкулезом (угрожаемые контингенты). Кроме этого, осмотру подлежат все пациенты, находящиеся на стационарном лечении (при давности предыдущего обследования 6 месяцев и более), родильницы в период пребывания в роддоме и члены семьи новорожденных; прибывшие на постоянное место жительства; призывники, военнослужащие срочной службы.

Обязательными контингентами называются группы населения, которые по характеру своей трудовой деятельности общаются с большим количеством людей, детьми или пищевыми продуктами и в случае заболевания туберкулезом представляют повышенную эпидемиологическую опасность.

К обязательным контингентам относятся (Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 08.08.2002):

1. работники любых учреждений для детей и подростков до 18-летнего возраста;

2. сотрудники медицинских, фармацевтических учреждений и предприятий, в том числе домов для инвалидов и престарелых;

3. работники пищевых предприятий: промышленности, про-изводящей любые продукты питания, общественного питания, продуктовых магазинов, складов и подобного, молочных и животноводческих ферм; транспортировки, кооперативов, предпринимателей, изготавливающих и продающих продукты питания и тару для них;

4. работники бытового обслуживания (парикмахерские, бани, гостиницы, общежития и т. д.), транспорта (проводники, бортпроводники, водители такси и т. д.);

5. работники водопроводных сооружений и сети;

6. учащиеся и студенты с 17 лет ежегодно в период учебы, а также при прохождении практики.

Контроль за обследованием обязательных контингентов осуществляют районные и городские ЦГЭ.

К угрожаемым контингентам, обследуемым ежегодно (группы повышенного риска заболевания туберкулезом), относятся:

1. группы социального риска:

• бомжи;

• беженцы, мигранты;

• прибывшие из ИТУ и ЛТП в течение 2 лет;

• проживающие в учреждениях социального обслуживания (приютах, ночлежках, интернатах для престарелых и инвалидов и др.) и инвалиды;

• страдающие хроническим алкоголизмом и наркоманиями;

• военнослужащие, проходящие службу по призыву;

2. медицинского риска:

• ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом;

• больные сахарным диабетом;

• больные с хроническими заболеваниями ЖКТ, в том числе оперированные;

• больные с ХОБЛ (хронические обструктивные болезни легких), профессиональными пылевыми заболеваниями легких;

• пациенты, состоящие на учете в наркологических и психиатрических учреждениях;

• перенесшие экссудативный плеврит или с рецидивирующим сухим плевритом;

• лица с выраженной кахексией;

• получающие кортикостероидную, цитостатическую или лучевую терапию;

• лица с большими остаточными посттуберкулезными изменениями в легких, внутригрудных лимфоузлах;

• женщины в послеродовом периоде (в родильном доме) и после декретного отпуска;

• пострадавшие от аварии на Чернобыльской АЭС (ликвидаторы и др.);

3. лица, контактактировавшие с больными в быту и на производстве, включая животноводов из неблагополучных по туберкулезу хозяйств и работников ИТУ и СИЗО.

Обязательно 2 раза в год обследуются рентгенологически и флюорографически: заключенные ИТУ и СИЗО; ВИЧ-инфицированные с наличием отягощающих факторов;

4. дети и подростки с виражом туберкулиновой реакции, гиперергией, увеличением размеров папулы на 6 мм и более по сравнению с предыдущим обследованием (направляются к фтизиатру).

Флюорографическое обследование проводится лицам, обращающимся в поликлинику с подозрением на туберкулез независимо от даты предыдущего обследования, а также проживающим совместно с беременными женщинами до выписки их из роддома; призывникам и поступающим на военную службу.

Работникам предприятий с вредными условиями труда проводится рентгенологическое и флюорографическое обследование в соответствии с Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 33 от 08.08.2002 г. «О порядке проведения медицинских осмотров работников» 1 раз в 2 года.

Обследование проводится обычными флюорографическими аппаратами, которые постепенно вытесняются цифровыми типа «Пульмоскан», где лучевая нагрузка, как известно, значительно меньше. Имеются передвижные и стационарные рентгено-флюорографические установки. Последние располагаются в поликлиниках, медсанчастях, тубдиспансерах. При выявлении патологии и подозрении на ее наличие в органах дыхания и кровообращения производится дообследование с применением необходимых клинических, рентгенологических, лабораторных методов, после которого пациент направляется к соответствующему специалисту (фтизиатр, онколог, терапевт, кардиолог и т. д.). Таким образом, флюорографическое обследование является методом выявления различной патологии органов дыхания, а также кровообращения, а не только туберкулеза.

Обследование проводится по территориально-производственному принципу передвижными и стационарными (в поликлиниках) установками. Результаты заносятся в амбулаторную карту пациента, а также во флюорокартотеку или компьютерную базу данных, которая ведется по территориальнопроизводственному признаку (поликлиника, сельский врачебный участок, медсанчасть). На каждого обследуемого заполняется карта профилактических рентгенологических и флюоро-графических осмотров. Занесению в картотеку подлежит все население от 17 лет с выделением в ней обязательных контингентов и групп риска (угрожаемые). Рентгенофлюорограммы, не выявившие патологии, хранятся 5 лет, с патологией 10 лет в виде флюоротеки или компьютерной базы данных в цифровых аппаратах. Доказано, что у больных туберкулезом, выявленных при флюорографических обследованиях, наличие бактериовыделения и деструктивных процессов, а также распространенных диссеминированных форм встречается значительно реже, чем выявленных при обращении с жалобами, подозрительными на туберкулез. В странах, где массовая флюорография не проводится, частота первичного выявления туберкулеза на секции, т. е. посмертно, в несколько раз выше, чем в Республике Беларусь.

За своевременность обследования обязательных контингентов несет ответственность руководитель предприятия (учреждения) и ЦГЭ данного региона, а групп повышенного риска соответствующие службы, где они состоят на диспансерном учете. Так, контроль за обследованием пациентов с неактивным туберкулезом (III группа учета), контактировавших (IV группа учета), а также детей и подростков с виражом туберкулиновой реакции, гиперергией, увеличением размеров папулы при реакции Манту (VI группа учета) осуществляет противотуберкулезный диспансер; рентгеноположительных, лечащихся глюкокортикоидами, прибывших из ИТУ, участковые терапевты поликлиник (последней группы – в контакте с органами УВД); сахарным диабетом эндокринологи; ХНЗОД – пульмонологи; заболеваниями ЖКТ – гастроэнтерологи; онкозаболеваниями, болезнями крови – онкологи; с зависимостью от алкоголя, наркотиков наркологи и т. д.