Фтизиатрия - Илья Гельберг

До выхода родильницы из роддома все члены семьи новорожденного, с которыми он будет контактировать, должны пройти флюорографическое обследование.

Если болен туберкулезом отец будущего ребенка, то он изолируется от новорожденного обычно в санаторий или стационар на период развития вакцинального иммунитета (до 8 недель). Несмотря на то что исходная форма туберкулеза у данной категории женщин нередко бывает выраженной (инфильтративный, диссеминированный туберкулез), эффективность лечения у них высокая (по нашим данным, свыше 90%).

Основные эпидемиологические показатели при туберкулезе и профилактика туберкулеза

Эпидемиологическую обстановку по туберкулезу определяют следующие наиболее важные показатели.

Заболеваемость – общее число впервые выявленных больных активным туберкулезом в течение года в расчете на 100 000 населения. От заболеваемости следует отличать рецидивы – появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших его и излеченных. Таким образом, общее число больных, впервые взятых на диспансерный учет, в данном году превышает показатель заболеваемости. Рецидивы, как и заболеваемость, чаше возникают у лиц с наличием факторов риска. Клиническая структура туберкулеза при рецидивах обычно тяжелее, чем у впервые выявленных больных, чаше отмечается наличие полостей распада и бактериовыделение, а также лекарственная устойчивость МБТ. Эффективность лечения ниже.

Смертность – число лиц, умерших от туберкулеза в течение года, в расчете на 100 000 населения. Этот показатель следует отличать от летальности, характеризующей процент умерших от туберкулеза от общего числа больных активным туберкулезом, состоящих на учете, лечившихся в стационаре и т. д.

Инфицированность отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, к числу обследованных по пробе Манту в процентах, за исключением лиц с поствакцинальной аллергией.

Контингенты (болезненность) – общее число больных активным туберкулезом, состоящих на диспансерном учете на конец года в расчете на 100 000 населения.

Ежегодный риск инфицирования – частота первичного инфицирования за год, т. е. число виражей туберкулиновой реакции по отношению к числу проведенных туберкулиновых проб. Он равняется в развитых странах 1–3 на 1000 человек или менее 0,1%, в развивающихся (африканских, азиатских) – 2–3 и даже до 5% (разница в 20–50 раз). В Беларуси этот показатель составил в 2006 г. 1,1 % – среди детей и 0,68% среди подростков, будучи наиболее высоким в Гомельской и Могилевской областях (рис. 55).

В настоящее время в Беларуси и других странах отмечается отрицательный патоморфоз туберкулеза, выражающийся в повышении заболеваемости, ухудшении клинической структуры за счет увеличения более тяжелых и распространенных форм туберкулеза, повышении частоты лекарственной устойчивости МБТ, снижении эффективности лечения, повышении смертности. В то же время в последние годы наметилась тенденция к улучшению эпидемиологической ситуации, стабилизации и некоторому снижению заболеваемости. В Беларуси заболеваемость туберкулезом выросла с 29,7 случая на 100 ООО человек в 1990 г. до 68,2 в 1998 г. и до 52,8 случая на 100 000 человек в 2006 г. Это связано как с заметным улучшением социально-экономической обстановки в республике, так и с активным проведением комплекса противотуберкулезных мероприятий, что позволяет рассчитывать на дальнейшее постепенное улучшение эпидемиологических показателей туберкулеза.

Заболеваемость туберкулезом в мире остается в целом высокой. С 1996 г. мировая ситуация по туберкулезу оценивается ВОЗ как эпидемическая, которая объявляется при заболеваемости свыше 50 случаев на 100 000 человек. «Туберкулез не только вернулся на нашу планету, он даже превзошел свою ужасающую сущность» (X. Накадзима, генеральный директор ВОЗ). По оценке экспертов ВОЗ, до настоящего времени ежегодно заболевает до 10 млн человек, умирает до 3 млн. Наименьшая заболеваемость отмечается в высокоразвитых странах, но и там имеется некоторый рост, наибольшая – в афроазиатском регионе. Почти во всех странах СНГ и Балтии заболеваемость туберкулезом выше, чем в Беларуси. Так, если в Беларуси она равнялась 51,5 случая на 100 000 человек (2005), то в России 86,2, а Литве 70, Латвии – около 75, Украине – 76, Киргизии 124, Казахстане – 145 случаев на 100 000 человек (2004). В Беларуси в течение всех последних лет остается низкой заболеваемость туберкулезом среди детей 4,1 случая на 100 000 детского населения (2005), в 1990 г. – 4,4, тогда как в России – 16,1 случая на 100 000 детей (2003). Главной причиной этого является сохранение в Беларуси комплексной системы противотуберкулезных мероприятий, отработанной еще в советский период.

Смертность населения от туберкулеза в Беларуси также выросла и составила в 2005 г. 11,1 случая на 100 000 человек, в 2006 г. 10,3, а в 1990 г. 4,4 случая на 100 000 жителей. В России этот показатель равнялся 20,4 (2004). Изменился и характер танатогенеза. Если раньше (в 70–80-х гг.) от туберкулеза умирали в большей степени лица пенсионного возраста, то в настоящее время – преимущественно трудоспособного. Непосредственной причиной летального исхода были в основном осложнения туберкулеза, такие как легочное кровотечение, развитие легочного сердца, иногда амилоидоз. В настоящее время амилоидоз чаще наступает вследствие неуклонного прогрессирования процесса, нередко при остро прогрессирующем течении. Среди умерших у большинства имеется лекарственная устойчивость МБТ к препаратам, причем часто множественная, а также зависимость от алкоголя.

Показатель ежегодного риска инфицирования во многом отражает состояние проблемы туберкулеза в данном регионе: резервуар туберкулезной инфекции, который тем больше, чем ниже качество своевременного выявления, уровень работы в очагах туберкулеза, качество лечения, т. е. частота прекращения бактериовыделения, и т. д.

Повышение заболеваемости в развитых странах связывают с усиливающейся миграцией жителей из регионов, неблагополучных по туберкулезу, а также с распространением ВИЧ-инфекции, учитывая, что туберкулез является одним из ВИЧ-ассоциированных заболеваний. В государствах СНГ и некоторых других странах ухудшение эпидемиологической ситуации связано с возникшими после распада СССР социально-экономическими проблемами: экономическим спадом и социальными неустройствами (безработица, усиленная миграция с появлением немалого количества лиц без определенного места жительства и т. д.). Имеет значение повышение числа лиц с наличием значимых факторов риска, таких как зависимость от алкоголя и наркотиков, пребывание в местах заключения, ВИЧ-инфекция и СПИД, сахарный диабет, ХНЗОД, онкопатология и агрессивные методы ее лечения, контактирования, особенно с бактериовыделителями. При этом наиболее опасны лица, выделяющие МБТ, устойчивые к антибактериальным препаратам, особенно полирезистентные, а также невыявленные бактериовыделители. Все указанные контингенты населения называются группами повышенного риска заболевания туберкулезом, а у заболевших большинство этих факторов относится к отягощающим клиническую картину, течение и прогноз заболевания. При отсутствии отягощающих факторов результативность лечения достигает 95% при очень низкой летальности, в то время как при их наличии эффективность намного ниже, а летальность возрастает. В современных условиях множественная лекарственная устойчивость и отягощающие факторы главные причины неблагоприятного течения туберкулеза и неэффективности лечения.

Показатель инфицированности населения указывает на наличие резервуара туберкулезной инфекции среди населения в целом и отдельных его представителей, а также объем этого резервуара. В настоящее время инфицированность взрослого населения в Республике Беларусь высокая – 70–80%, ниже она среди детей и подростков. При улучшении эпидемиологической ситуации будет происходить ее снижение среди этих контингентов.

В нашей республике, как и во многих других странах, постоянно анализируются эпидемиологические показатели, ведется их мониторинг. Это позволяет прогнозировать основные тенденции эпидемиологического процесса по туберкулезу, принимать обоснованные решения по дальнейшему планированию противотуберкулезных мероприятий, объему коечного фонда, кадровому обеспечению, финансированию и т. д. В настоящее время эта работа получает все большее компьютерное обеспечение.

Профилактика туберкулеза является важнейшим разделом фтизиатрии. Существующая в Беларуси стройная система мероприятий по профилактике и раннему выявлению туберкулеза позволяет считать его в значительной мере контролируемой инфекцией, способствует стабилизации и улучшению эпидемиологической ситуации в условиях неблагоприятного патоморфоза. Она включает социальную, санитарную и специфическую профилактику.