Голая экономика. Разоблачение унылой науки - Чарлз Уилэн

При старой системе «платного медицинского обслуживания», существовавшей до появления организаций поддержания здоровья (или ОПЗ), врачи взимали плату за каждую выполненную ими процедуру. Причем пациенты не платили за эти дополнительные анализы и процедуры; за это платили их страховые компании. Между тем медицинские технологии предлагали все новые варианты лечения. Это было дорогостоящей комбинацией: у врачей был стимул выполнять дорогостоящие медицинские процедуры, а у пациентов не было причин отказываться от предлагаемого лечения. Если вы приходили к врачу с головной болью, а врач предлагал вам провести сканирование головного мозга, вы почти наверняка соглашались — «просто чтобы быть уверенным». Ни вы, ни ваш врач не совершали ничего безнравственного. Когда стоимость не имеет значения, совершенно разумно исключить возможность рака мозга, даже если единственным симптомом этого заболевания оказывается головная боль на утро после вечеринки в офисе.

Организации поддержания здоровья были придуманы для управления расходами посредством изменения побудительных мотивов. По многим планам ОПЗ, врачам-терапевтам ежегодно платят фиксированную сумму за каждого пациента, независимо от того, какие услуги были ему оказаны. Виды анализов и услуг, которые врачи могут предписывать пациентам, как правило, ограниченны. Докторам могут даже выплачивать премии за то, что они воздерживаются от направления пациентов к специалистам. Это меняет положение дел. Теперь, когда вы отправляетесь к врачу (по-прежнему страдая от недостатка информации о состоянии вашего здоровья) и говорите: «Испытываю головокружение, голова болит, а из уха идет кровь», врач справляется с медицинским справочником ОПЗ и советует вам принять две таблетки аспирина. Насколько преувеличенным ни был бы этот пример, его суть понятна и точна: лицо, более всех информированное о состоянии вашего здоровья, может иметь экономический стимул к отказу от лечения. Жалобы на слишком большие расходы сменились жалобами на слишком малые расходы. Любой пациент ОПЗ может поведать собственную ужасную историю о препирательствах с бюрократами по поводу приемлемых расходов. А самые вопиющие (и анекдотичные) истории повествуют о том, как крохоборы из ОПЗ отказывают больным в лечении, необходимом для спасения жизни.

Некоторые врачи, отстаивая интересы своих пациентов, осмеливаются вступать в борьбу со страховыми компаниями. Другие просто нарушают правила, маскируя лечение, на которое не распространяется действие медицинских страховок, под лечение, подпадающее под действие этих страховок. (Пациенты не единственные люди, страдающие от информационной асимметрии.) В схватку вступили и политики, требующие обнародовать льготы, предлагаемые врачам страховыми компаниями, и даже разрабатывающие декларации прав пациентов. Честно говоря, ОПЗ и различные последствия их деятельности вылились в лавинообразный рост расходов на здравоохранение. Но информационная проблема, лежащая в основе сбоев в работе здравоохранения, никуда не исчезла: (1) пациент, не оплачивающий счета за лечение, требует максимально возможного лечения; (2) страховая компания максимизирует свои прибыли, оплачивая как можно меньшее лечение; и (3) как для пациента, так и для страховой компании доказать, какой курс лечения является «правильным», — дело крайне дорогое. Короче говоря, информация делает здравоохранение отличным от всей прочей экономики. Когда вы приходите в магазин, чтобы купить телевизор с большим экраном, вы можете увидеть, какой из телевизоров дает самое четкое изображение. Затем вы сравниваете ценники, сразу же понимая, какой счет в конце концов доставят вам на дом. Наконец, вы сопоставляете достоинства различных телевизоров (их качество вы можете видеть собственными глазами) с ценами (которые вам придется заплатить) и делаете окончательный выбор. Нейрохирургия действительно отличается от этой процедуры.

Впрочем, мы еще не закончили разговор о здравоохранении. Врач может знать о состоянии вашего здоровья больше, чем вы, но о перспективах вашего здоровья вы знаете больше, чем ваша страховая компания. Возможно, вы неспособны диагностировать редкие заболевания, но вам известно, ведете ли вы здоровый образ жизни или нет, случались ли в вашей семье определенные заболевания, занимаетесь ли вы опасным сексом, можете ли вы забеременеть и т. д. Эта большая информированность может серьезно расстроить страховой рынок.

Суть страхования заключается в получении правильных количественных данных. Некоторые люди практически не нуждаются в медицинском обслуживании. Другие могут страдать хроническими заболеваниями, лечение которых обходится в сотни тысяч долларов. Страховые компании получают прибыль, определяя среднюю стоимость лечения всех обладателей полисов медицинского страхования, а затем взыскивая с них чуточку больше. Когда страховая компания Aetna оформляет групповой полис медицинского страхования для 20 тыс. мужчин в возрасте 50 лет, а средняя стоимость медицинской страховки для каждого члена этой группы равна 1250 дол. в год, компания, надо полагать, устанавливает ежегодный страховой взнос в размере 1300 дол. и получает 50 дол. — в среднем — с каждого оформленного полиса медицинского страхования. Aetna получает прибыль по одним страховкам и несет убытки по другим, но в целом, если исходные количественные данные верны, компания оказывается в плюсе.

Не напоминает ли вам этот пример «стипендии надежды» или рынок подержанных автомобилей? А он должен походить на эти случаи. Выплаты по медицинской страховке в размере 1300 дол. в год для наиболее здоровых пятидесятилетних мужчин — плохая сделка. Но это хорошая сделка для страдающих избыточным весом курильщиков, в семьях которых были случаи сердечных заболеваний. Поэтому наиболее здоровые мужчины, вероятно, уклонятся от такой программы страхования, а наиболее больные, скорее всего, ухватятся за нее. Когда это происходит, состав группы мужчин, служащей базой для вычисления первоначальных взносов, начинает меняться; в целом остающиеся мужчины менее здоровы. Страховая компания изучает новую группу потенциальных страхователей-мужчин среднего возраста и вычисляет, что для того чтобы получить прибыль, размер ежегодного взноса необходимо увеличить до 1800 дол. в год. Понимаете, что происходит? При этой новой цене еще больше мужчин, на этот раз самые здоровые из нездоровых, решают, что получение такой медицинской страховки — плохая сделка, и отказываются от нее. Самые больные цепляются за свои полисы настолько крепко, насколько это позволяют делать их разрушенные болезнями тела. Состав вышеозначенной группы снова меняется, и теперь даже взнос в размере 1800 дол. в год не покрывает расходы по страхованию мужчин, присоединившихся к программе. Теоретически этот «отбор по отрицательным признакам» может продолжаться до тех пор, пока рынок медицинского страхования не рухнет полностью.