Фтизиатрия - Илья Гельберг

Клинически отмечается увеличение живота за счет скопления экссудата. Пациенты жалуются на боли чаше приступообразного характера, неустойчивый стул, тошноту, иногда рвоту. Температура, как правило, субфебрильная, живот напряжен, болезнен при пальпации. Перкуторно определяется притупление, границы его изменяются при перемене положения тела, определяется симптом флюктуации. При наличии спаек границы тупости в случае перемены положения не изменяются.

Слипчивая форма может быть исходом экссудативной, возникать как результат осложненного течения туберкулеза других органов брюшной полости, чаще мезаденита, лимфогематогенной диссеминации из бронхиальных лимфоузлов. Брюшина покрывается фибринозными наложениями, вначале рыхлыми, затем они прорастают соединительной тканью, образуются сращения с соседними органами. Выпот располагается гнездно, его относительно немного.

У больных отмечаются выраженные проявления интоксикации, боли, метеоризм, диспептические расстройства, истощение. Иногда возникают проявления частичной кишечной непроходимости. Живот увеличен, но может быть и втянут, асимметричен, выраженная болезненность при пальпации. При сморщивании брыжейки, сальника, сращении кишечных петель образуются конгломераты узловатоопухолевая форма. Иногда встречается казеозно-язвенная форма, при которой имеются участки творожистого некроза на брюшине, иногда со склонностью к распаду казеозных масс. Это наиболее тяжелая форма туберкулезного перитонита.

В диагностике учитываются данные о наличии других про-явлений туберкулеза, клинические проявления и течение. Используется компьютерная томография брюшной полости, лапароскопия с биопсией, исследование экссудата, который целесообразно удалять из брюшной полости как с диагностической, так и с терапевтической целью. Диагностическое значение в неясных случаях имеет и эффект от противотуберкулезной терапии. При нетяжелом течении заболевания с диагностической целью может быть проведена подкожная туберкулиновая проба Коха по описанной выше методике.

Следует помнить, что иногда возникает туберкулезное поражение двух или всех трех имеющихся у человека серозных оболочек – плевры, брюшины и перикарда – туберкулезный полисерозит. Изредка встречается трудно диагностируемый изолированный туберкулезный перикардит.

Дифференциальная диагностика должна проводиться с перитонитами неспецифической этиологии, которые обычно протекают более тяжело, другими заболеваниями органов брюшной полости, при которых в процесс может вовлекаться брюшина (аппендицит, язвенная болезнь, холецистит, панкреатит и т. д.).

Основные принципы лечения туберкулеза

Высокая эффективность лечения больных туберкулезом является важнейшим фактором снижения резервуара инфекции и улучшения эпидемиологической обстановки по туберкулезу в целом. Следует подчеркнуть особое значение излечения больных с наличием полости распада в легком и бактериовыделением.

Основные принципы лечения больных туберкулезом – комплексность и индивидуализация. Под комплексным лечением понимается использование всей совокупности лечебных мероприятий (терапевтических, хирургических, организационных) для достижения максимального эффекта в лечении, причем используются как этиотропные, так и патогенетические средства. Под индивидуализацией лечения надо понимать, что мы лечим конкретного больного с конкретной клинической формой туберкулеза, учитывая все его физические и психические факторы (наличие сопутствующих заболеваний и факторов риска, отношения больного к лечению и к болезни, возраст, переносимость лекарств и другие индивидуальные черты больного человека). В то же время имеется ряд стандартизированных схем химиотерапии, которые применяются у большинства больных.

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия является ведущим методом в лечении больных туберкулезом и проводится всем пациентам без исключения. Ее начало относится к 1943–1944 гг., когда 3. Ваксманом и сотрудниками был получен первый противотуберкулезный антибиотик стрептомицин, за что им была при-суждена Нобелевская премия (1952).

Антибактериальная (химиотерапия) – это этиотропная терапия с применением оптимальных комбинаций противотуберкулезных препаратов, направленная на уничтожение микобактериальной популяции (бактерицидный эффект) или подавления ее размножения (бактериостатический).

Основными принципами антибактериальной терапии являются следующие.

1. Контроль за лечением. Большинство больных туберкулезом неадекватно оценивают серьезный прогноз при нелеченном туберкулезе, часть из них отличается асоциальным поведением. До половины случаев неуспешного лечения зависит от недисциплинированности пациентов, отказа от лечения, раннего его прекращения. Поэтому контроль за проведением лечения является важнейшим элементом. Существуют различные методы контролируемого лечения. Необходима постоянная просветительная работа с пациентами в этом направлении. Основное правило лечения – противотуберкулезные препараты в стационаре, санатории и амбулаторных условиях должны приниматься в присутствии медицинского или социального работника.

В городах и районных центрах оптимальным является прием противотуберкулезных препаратов в диспансерах или туберкулезных отделениях (кабинетах) районных поликлиник, на предприятиях, имеющих медсанчасти или здравпункты, на сельских врачебных участках (СВУ), амбулаториях, фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП). В случаях отдаленности расположения больного необходимо проводить работу с его родственниками, привлекая их к контролю за приемом препаратов (кроме детей).

2. Длительность. Лечение больных туберкулезом даже при малых формах проводится минимум 6 месяцев. Особенности патоморфологии туберкулеза таковы, что процессы заживления протекают медленно, при довольно быстрой во многих случаях ликвидации клинических проявлений, восстановлении субъективного ощущения выздоровления. Заживление характеризуется исчезновением воспалительного процесса, закрытием полостей, частичным рассасыванием и инкапсуляцией казеоза и т. д., с развитием обычно стойких остаточных изменений. Полное рассасывание процесса бывает редко. При этом могут долго сохраняться жизнеспособные МБТ, особенно из популяций медленно размножающихся и персистирующих, а также L-форм, которые иногда продолжают выделяться длительное время после исчезновения бактериальных форм МБТ. Прекращение лечения в этот период чревато обострением процесса. В последние десятилетия имеет место тенденция к укорочению сроков антибактериального лечения на основании использования современных схем полихимиотерапии.

3. Комбинированность. Лечение сочетанием нескольких препаратов. При этом каждый из препаратов различных групп по-своему влияет на МБТ, подавляя жизнедеятельность различных систем микробной клетки. При этом происходит не только суммация, но и синергизм антибактериального действия. Комбинированное лечение предупреждает также появление лекарственной устойчивости МБТ, которая особенно быстро возникает при монотерапии.

4. Непрерывность. Нельзя прерывать курс лечения, так как в этих случаях довольно быстро возникает обострение процесса, нередко с наличием лекарственной устойчивости МБТ. Обострения и рецидивы обычно хуже поддаются лечению, чем исходный процесс.

5. Оптимальные дозы. Антибактериальный препарат следует принимать в оптимальных дозах, соответствующих возрасту, массе тела больного. При этом несмотря на применение комбинации препаратов доза каждого из них не снижается и находится ближе к максимальной.

6. Учет лекарственной устойчивости микобактерий. В настоящее время, как уже отмечалось, имеется тенденция к нарастанию частоты лекарственной устойчивости МБТ и, что особенно неблагоприятно, полирезистентности. При ее наличии эффективность лечения значительно снижается. Прием противотуберкулезных препаратов, к которым развилась лекарственная устойчивость МБТ, как правило, бесполезен и не рекомендуется. Исключение возможно только для изониазида.

7. Индивидуализация. Учет сопутствующих заболеваний, индивидуальной переносимости препаратов, чувствительности к ним МБТ, возраста больного. Необходимо учитывать социальный фактор, добиваться сотрудничества медицинских работников и пациента. Ряд больных с выраженными нарушениями резистентности и метаболизма нуждается в патогенетической терапии и т. д. В то же время за основу лечения должны приниматься существующие схемы антибактериальной терапии согласно категориям больных (см. ниже).

8. Преемственность. Между стационарным, санаторным и амбулаторным этапами должна четко осуществляться преемственность.