Фтизиатрия - Илья Гельберг

Амикацин (АК) – полусинтетический антибиотик аминогликозидной группы III поколения. Механизм действия на МБТ аналогичен другим аминогликозидам. Его антимикобактериальная активность выше, чем у канамицина. Он обладает более широким спектром действия, чем стрептомицин и канамицин, более устойчив к инактивирующим ферментам бактерий, эффективен при стрептомициноустойчивости. Выделяется из организма с мочой. Вводится внутримышечно и внутривенно капельно в дозе 15–20 мг/кг, в среднем 0,75–1,0 г 1 раз в сутки. Побочные эффекты аналогичны канамицину. Некоторые препараты амикацина (амикин) обладают меньшей нефротоксичностью.

Капреомицин (Сар) – антибиотик из класса аминогликозидов. Более дорогой, чем остальные, однако, по некоторым данным, может использоваться при наличии лекарственной устойчивости к канамицину и амикацину. Выпускается во флаконах, вводится глубоко внутримышечно по 1,0 г в сутки (15- 20 мг/кг). Не рекомендуется в детском возрасте и при беременности. Побочные реакции: отои нефротоксичность, аллергические реакции отмечаются реже. Не назначается при нарушении слуха и функции почек.

Фторхинолоновые препараты (Fg). Фторхинолоны являются синтетическими антибактериальными препаратами широкого спектра действия.

Офлоксацин (О) обладает бактерицидным действием в отношении широкого круга микроорганизмов, в том числе микобактерий туберкулеза. Активен в отношении как вне-, так и внутриклеточно расположенных МБТ, также ряда атипичных микобактерий. Нарушается синтез ДНК микробной клетки. Минимальная ингибирующая концентрация – 2 мкг/мл, в крови достигает 5–6 мкг/мл. Быстро и хорошо проникает в органы и ткани. Устойчивость МБТ к нему развивается медленно. Ко всем фторхинолонам устойчивость МБТ перекрестная. Активен в отношении МБТ, устойчивых к основным противотуберкулезным препаратам. Выводится из организма преимущественно с мочой. Выпускается в таблетках по 200 мг, 400 мг и растворе для инфузий (200 мг в 100 мл). Суточная доза 15 мг/кг, в среднем 800 мг (2 таблетки) 1 или 2 раза в сутки (по 400 мг), в пожилом возрасте – 600 мг. Внутривенно капельно медленно вводится 200 мг 1 раз в сутки. Переносится в основном хорошо. Побочные реакции: фотосенсибилизация, аллергические проявления, диспептические расстройства, изредка – лейкопения, анемия.

Ломефлоксацин (МАХ, LOME) хорошо проникает в органы и ткани. В дыхательных путях создается концентрация значительно выше, чем в плазме. Действие в отношении МБТ аналогично офлоксацину, обладает более высокой способностью накапливаться в макрофагах. Выводится из организма преимущественно с мочой. Выпускается в таблетках по 400 мг. Назна-чается обычно по 400 мг 1 раз в сутки, дозировка – 15 мг/кг. Побочное действие не более 10%. Это фотосенсибилизация, аллергические реакции, проявления со стороны ЖКТ, редко – со стороны ЦНС, кроветворения. При приеме ломефлоксацина и других фторхинолонов рекомендуется употреблять повышенное количество жидкости.

Ципрофлоксацин (Cip) – препарат из группы фторхинолонов. Активность в отношении МБТ и атипичных микобактерий и механизм действия на них в принципе совпадают с другими фторхинолоновыми препаратами. Устойчивость МБТ перекрестная.

Выпускается в таблетках по 250, 500, 750 мг, растворах для инъекций в ампулах по 100 мг, растворах для инфузий во флаконах по 50–100 мл, содержащих 100 и 200 мг препарата. Принимается в дозах 15–25 мг/кг, обычно 750–1000 мг перорально 1–2 раза в сутки или внутривенно капельно. Побочные действия аналогичны таковым для других фторхинолонов, однако несколько более выражены в отношении ЖКТ и печени, ЦНС, органов чувств (слух, зрение).

Левофлоксацин (таваник, Levo) – левовращающий изомер офлоксацина – новый фторхинолоновый препарат. По сравнению с другими фторхинолонами, в первую очередь офлоксацином, более активен в отношении МБТ in vitro и in vivo, действие расценивается как бактерицидное. Обладает меньшей токсичностью, менее выражены побочные реакции при его применении. Выпускается в таблетках по 250 и 500 мг, во флаконах по 500 мг в 100 мл для внутривенного введения. Суточная доза – 500–750 мг 1 раз в сутки, лучше до еды. Активен в отношении атипичных микобактерий. Антимикобактериальный эффект значительно повышается при сочетании с изониазидом и пиразинамидом. Следует отметить его высокий эффект при пневмониях, вызванных атипичными возбудителями (микоплазмы, хламидии). Может использоваться при лечении как лекарственно-устойчивого, так и лекарственно-чувствительного туберкулеза. На современном этапе левофлоксацин (таваник), по-видимому, является препаратом выбора среди фторхинолонов для лечения туберкулеза.

Моксифлоксацин (авелокс) – новый фторхинолоновый препарат. Выпускается в таблетках по 400 мг. Назначается в дозе 400 мг 1 раз в сутки внутрь, длительно. Побочное действие аналогично другим фторхинолоновым препаратам.

В настоящее время изучается эффективность применения при туберкулезе новых фторхинолоновых препаратов – спарфлоксацина.

К тиоамида.м и зон и кот и ново й кислоты относятся следующие препараты.

Протионамид (Pi) является синтетическим противотуберкулезным химиопрепаратом с преимущественно бактериостатическим эффектом. Активен в отношении быстро и медленно размножающихся микобактерий, расположенных как вне-, так и внутриклеточно. Особенностью его является способность про-никновения в полости и инкапсулированные образования, например туберкулемы, а также в спинномозговую жидкость и плевральную полость. Выделяется с мочой и калом. Механизм действия связан с угнетением синтеза белка МБТ. При монотерапии быстро развивается устойчивость. Суточная доза – 10- 15 мг/кг, в среднем 0,75 г в сутки, лучше однократно после еды внутрь, в свечах – 1,0–1,5. Побочные действия: со стороны ЖКТ – тошнота, анорексия, иногда рвота, саливация; гепатотоксичность (до 10%); изредка – нарушения со стороны ЦНС (бессонница, астенизация), аллергические реакции, гинекомастия.

Этионамид – гомолог протионамида: аналогичны действие и дозы, перекрестная устойчивость, однако побочные эффекты более выражены. Может применяться внутривенно на 5% растворе глюкозы или физиологическом растворе, капельно до 500 мл, а также в плевральную полость, эндотрахеально, эндобронхиально.

Циклосерин (Cs) – антибиотик широкого спектра действия. Активен в отношении МБТ человеческого и бычьего видов, в меньшей степени – атипичных микобактерий. Действует преимущественно бактериостатически на МБТ, расположенные как вне-, так и внутриклеточно. Ингибирует биосинтез основы клеточной стенки МБТ. Используется при полирезистентности МБТ. Дозировка 10–20 мг/кг, в среднем 0,5–0,75 в сутки, перорально в 1 или 2 приема. Выделяется преимущественно почками, интермиттируюший прием не показан. Побочные реакции проявляются, главным образом, нервными и психическими нарушениями (головная боль, головокружение, судорожные приступы, вплоть до развития психозов), реже отмечаются носовые кровотечения и кровохарканье. Нередко (до 20–30%) их развитию способствуют алкоголизм, нарушение функций печени и почек. Противопоказан при психических заболеваниях и зависимости от алкоголя, не назначается детям.

Парааминосалициловая кислота – ПАСК (Pas) применяется в виде натриевой, реже – калиевой соли в таблетках, гранулах, стерильном 3% растворе во флаконах. Обладает умеренной антимикобактериальной активностью, на атипичные микобактерии не влияет. Действие бактериостатическое на внеклеточно расположенные МБТ, на внутриклеточно – слабое. Ацетилируется в печени, поэтому замедляется ацетилирование изониазида при совместном применении. Выделяется с мочой. Устойчивость МБТ возникает медленно, тем не менее, монотерапия не допускается. Применяется внутрь 150–200 мг/кг – в среднем 9,0–12,0 г в сутки в 1–2 приема. Внутривенно вводится медленно, 3% раствор по 250–500 мл. При туберкулезных эмпиемах 5–10% раствором ПАСК промывается плевральная полость с последующим введением 20–40 мл. Главным побочным действием является раздражение ЖКТ, отмечаются диспептические расстройства, аллергические гипотиреоидные реакции, изредка – нефротоксические эффекты. ПАСК принимают после еды, запивая молоком или щелочными растворами (минеральной водой).

Тиоацетазон (тибон) – препарат из группы тиосемикарбазонов. Обладает относительно слабой бактериостатической активностью в отношении МБТ и атипичных микобактерий. особенно т. avium. Суточная доза 1,0–2,0 мг/кг, в среднем 0,15 г, делится на 2–3 приема, выпускается в таблетках по 0,05 г. Имеется также растворимый препарат тиоацетазона солютизон (0,1–0,2% раствор). Он применяется для ингаляций, эндотрахеального и эндобронхиального введения. Препарат токсичен. Побочные реакции проявляются в виде диспептических расстройств, нарушений функции почек, печени, изменений в крови (лейкопении, тромбоцитопении и т. п.), аллергических реакций (зудящие дерматозы, сыпь, конъюнктивит и т. д.). В Беларуси тиоацетазон, вероятно, использоваться не будет.