Фтизиатрия - Илья Гельберг

4. IV категория. Больные с хроническими деструктивными формами туберкулеза; в основном, с фиброзно-кавернозным и с хроническим прогрессирующим течением, а также с множественной лекарственной устойчивостью МБТ к противотуберкулезным препаратам при любой клинической форме туберкулеза.

Проводится длительное лечение (6 месяцев и более) в стационаре и до 24 месяцев в амбулаторных и санаторных условиях несколькими противотуберкулезными препаратами с учетом лекарственной устойчивости, целью которого является, главным образом, прекращение бактериовыделения. У этих больных, а также при наличии лекарственной устойчивости МБТ, используются препараты резерва. В настоящее время разработаны основные принципы и методы лечения больных с мультирезистентным туберкулезом. Такой термин используется в клинике. Особенностями течения туберкулезного процесса при множественной лекарственной устойчивости МБТ являются: острое начало с выраженным интоксикационным синдромом и прогрессирующее течение (до 60%); процесс часто (до 80% и более) является распространенным со склонностью к деструкции, при этом негативную роль может играть присоединение вторичной инфекции; микобактерии при наличии множественной лекарственной устойчивости размножаются значительно медленнее, в то же время бактериовыделение часто (до 70%) бывает массивным. Туберкулезный процесс при множественной лекарственной устойчивости протекает с выраженными нарушениями иммунитета и метаболических процессов.

Лечение этого контингента больных туберкулезом и достижение достаточного эффекта является трудной задачей. Необходимо использовать группы препаратов, воздействующих не только на МБТ, но и на иную патогенную микрофлору. К ним относятся в первую очередь фторхинолоновые препараты и аминогликозидные антибиотики. Курс антибактериальной терапии должен быть длительным, не менее 18- 24 месяцев, при продолжительности интенсивной фазы лечения до 6 месяцев и более. В интенсивную фазу используется одновременно 5, иногда 6 антибактериальных препаратов. Лечение до прекращения бактериовыделения целесообразно проводить в стационаре. Это важно как с клинической, так и с эпидемиологической точки зрения – ограничение распространения лекарственно-устойчивых микобактерий. Больных, выделяющих лекарственно-устойчивые МБТ, лучше концентрировать в специализированных отделениях, обеспеченных квалифицированными кадрами, полным набором противотуберкулезных препаратов и средств патогенетической терапии. Необходимо регулярное исследование мокроты на БК и их лекарственную чувствительность. Следует назначать не менее (лучше более) 3 препаратов, к которым сохранилась чувстви-тельность МБТ. При наличии полости распада показано более раннее, чем у больных с чувствительностью МБТ к препаратам, использование искусственного пневмоторакса и хирургического лечения с длительным курсом химиотерапии после операции. В амбулаторных условиях лечение продолжается по назначению фтизиатра с использованием резервных препаратов. Из-за выраженных нарушений иммунорезистентности и метаболических процессов, показано проведение патогенетической терапии, включающей назначение иммуномодуляторов, антиоксидантов, витаминов, средств, стимулирующих репаративные процессы, и т. п.

Помимо традиционных способов введения лекарств применяются методы интенсивной терапии для создания максимальной концентрации антибактериального препарата в зоне поражения. К таковым относятся: введение лекарств внутривенно, внутриартериально, интракавернозно, эндобронхиально, а также через микротрахеостому, ингаляционно, внутрилегочно, лимфотропно.

Эффект химиотерапии обусловлен антибактериальным действием химиотерапевтических препаратов, т. е. зависит от бактериостатической и бактерицидной их активности. Суточная доза может вводиться в один прием, а также (реже) возможно разделение на несколько приемов. Большинство препаратов – изониазид, рифампицин, канамицин, стрептомицин, этамбутол – применяются однократно в течение суток. Это позволяет контролировать прием лекарств со стороны медицинского персонала, а главное, создает гшк концентрации химиопрепаратов в крови. На первых этапах лечения (в интенсивной фазе) препараты вводятся ежедневно, а затем можно переходить на интермиттирующий метод – 3 раза в неделю, изредка – 2 раза в неделю. Этот метод основан на последействии ряда химиопрепаратов, которые оказывают сильное бактериостатическое действие на микобактерии и после их выведения из организма в течение 2 дней и более. Интермиттирующая терапия применяется главным образом в фазе продолжения, преимущественно в амбулаторных условиях, но может использоваться и в стационаре, например при плохой переносимости препаратов. Противорецидивные курсы при клинически излеченном туберкулезе проводятся 2 раза в год по 2- 3 месяца в течение первых 5 лет и далее по показаниям проводятся преимущественно двумя, изредка тремя препаратами из числа основных (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) ежедневно или 3 раза в неделю. При наличии лекарственной устойчивости МБТ в прошлом целесообразно вносить соответствующие коррекции.

У больных туберкулезом должно применяться только контролируемое лечение, иначе прием препаратов чаще всего будет нерегулярным. В стационаре и санатории он осуществляется только в присутствии медицинского персонала с точным учетом принятых медикаментов. В амбулаторных же условиях существует несколько методов. Во-первых, прием препарата ежедневно или в интермиттирующем режиме в присутствии медицинского персонала, т. е. пациент приходит в медицинское учреждение, где он бесплатно получает суточную дозу препарата. Приходить необходимо 3, иногда 2 раза в неделю. Во-вторых, прием осуществляется самим больным, когда химиопрепараты выданы диспансером на определенный срок, чаще на 10 дней.

В обязанности средних медицинских работников входит осуществление контроля за приемом препаратов. Не только в стационарных условиях, но и амбулаторно медицинские работники выдают лекарство больному, который принимает его в их присутствии. Это можно осуществить в диспансере, в здравпункте, на СВУ и ФАПе, где медработник приходит к больному на дом, если он не посещает медицинское учреждение. В ряде случаев, особенно в деревнях, где нет медицинских учреждений, выдача лекарств может поручаться родственникам пациента (кроме детей). Четко налаженный повседневный контроль за приемом противотуберкулезных препаратов является одним из основных элементов системы DOTS, принятой во многих странах мира.

Этамзилат натрия в виде 12,5% раствора по 2,0 мл внутримышечно или внутривенно 2–3 раза в сутки оказывает гемостатическое действие преимущественно на систему тромбоцитов, стимулируя их образование и выход из костного мозга. С целью снижения давления в бронхиальных артериях применяется внутривенное введение 0,05–0,1% раствора арфонада на физиологическом растворе или 5% глюкозе.

Показано наложение жгутов на конечности с целью уменьшения венозного притока крови, однако сдавление должно быть умеренным, чтобы не нарушить артериальный отток. Уменьшается давление в системе легочной артерии также при внутривенном медленном введении 2,4% раствора эуфимина 5–10 мл в 10–20 мл раствора глюкозы.

Основные методы патогенетической терапии

Шестидесятилетняя эпоха антибактериальной терапии при туберкулезе показала, что ее клинические возможности в последнее время в определенной степени ограничены и несколько снизились в современный период. Принципиальным является положение о ведущей роли состояния макроорганизма в возникновении и развитии туберкулезного процесса, от него же в значительной мере зависит и эффективность лечения. Поэтому возрастает значение средств и методов патогенетического воздействия.

Основной целью применения патогенетических средств является повышение сопротивляемости организма к туберкулезной инфекции, стимуляция процессов рассасывания и регенерации, ликвидация нарушений обмена веществ, вызванных туберкулезным процессом, а также побочным действием химиопрепаратов.

Режим больного, аэротерапия, рациональное питание – важные факторы патогенетического воздействия. Максимальный доступ свежего воздуха в палаты, круглосуточное пребывание на веранде в теплое время года (аэротерапия), купание в море, реке, озере (талассотерапия), закаливающие процедуры с успехом используются в санаторных условиях. В то же время действие прямых солнечных лучей, особенно ультрафиолетовой части их спектра, не рекомендуется, так как возможно обострение процесса. Немаловажное значение имеет лечебная физкультура, которая применяется как общеоздоровительное мероприятие по специальным показаниям и методикам (при плевритах, в послеоперационном периоде и т. п.).