Психосоматика. Психотерапевтический подход - Геннадий Аверьянов

Возникает так называемая спонтанная ремиссия: страх перед смертью заставляет алкоголика отказаться от своего пагубного пристрастия. Однако происходит это за счет развития «невроза страха», или, иначе говоря, вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства). Больной начинает постоянно прислушиваться к своему организму, а любые проявления своей вегетативной дисфункции (в значительной степени обусловленной органическими причинами, что, кстати, сказывается и на клинике этих вегетативных расстройств, не вполне обычной для рядовой вегетососудистой дистонии) рассматривает как «последние звоночки». Перед врачом-психотерапевтом в этом случае стоит непростая задача: излечение от вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства) может вернуть этому больному бутылку, а нелечение – есть не лечение, которое оборачивается ипохондризацией и психопатизацией больного. В любом случае тактика психотерапевтического лечения такого больного весьма специфична, но в целом она может дать хорошие результаты.

Все указанные ситуации, да и многие другие, подобные им, могут запечатлеваться в психике человека, а потом эта – та, прошлая – реакция способна проявиться на свет с новой силой при внешне абсолютно нейтральных, не представляющих никакой угрозы обстоятельствах. Реакция эта будет, разумеется, тревожно-фобической, что опять же, как и в вышеперечисленных случаях, может быть не осознано больным в должной мере; впрочем, определенная, весьма существенная степень осознания здесь возможна, но происходящее с больным будет искажено его негативным субъективным опытом, так что даже нейтральное событие будет казаться этому человеку «действительно опасным». Так или иначе, но симптомы вегетативной дисфункции – эти извечные составляющие тревоги и страха – могут вырвать пальму первенства у действительного стрессора (или псевдострессора) и заставят человека думать, что с его здоровьем что-то по-настоящему не в порядке. Причем, когда мы говорим «думать», не следует толковать это как собственно «мышление» («размышление», «предположение», «соображение»); человек, испытывающий дискомфорт, связанный с психогенным вегетативным кризом, не столько думает о своей болезни, сколько ощущает ее, он чувствует «инфаркт», «сердечную недостаточность», «разрыв сердца», «лопающиеся сосуды» и т. п.

Чаще всего между психической сенсибилизацией и последующей манифестацией соматоформного вегетативного расстройства, как правило, проходит какой-то, зачастую весьма значительный, период времени. Однако в ряде случаев от сенсибилизации до развития соматоформного вегетативного расстройства проходят какие-то считанные минуты или часы.

Случай третий:

Пациент 25 лет, преуспевающий молодой бизнесмен, с налаженной семейной жизнью и бытом, без признаков какой-либо акцентуации, обратился в Клинику неврозов им. академика И.П. Павлова с жалобами на «сердечные приступы» (увеличение частоты сердечных сокращений, колебание артериального давления, чувство жара, а также выраженная потли– вость и частые мочеиспускания), протекающие на фоне выраженной тревоги и сопровождающиеся страхом смерти, однако без признаков выраженной ипохондризации.

Данные состояния возникали в течение полугода. Непосредственно перед этим пациент стал участником дорожно-траспортного происшествия, где машина, в которой он находился в качестве пассажира, вышла из под управления шофера, выехала на тротуар, сбила пешехода, который скончался на месте, и врезалась в дерево. Водитель автомобиля также скончался, жена пациента, также находившаяся в этой машине, получила серьезные травмы. Сам пациент был осмотрен врачами прибывшей «Скорой помощи», однако никаких травм в этот момент, кроме поверхностных ушибов, у него обнаружено не было. Через несколько часов после аварии состояние пациента резко ухудшилось, его родители настояли на обращении за медицинской помощью. В районной больнице пациенту был поставлен диагноз «разрыв селезенки», и он был немедленно прооперирован.

Постоперационный и реабилитационный периоды прошли благополучно, и поскольку его жена получила травму, сопряженную с большими издержками в уходе, необходимостью нескольких повторных оперативных вмешательств (множественный, осложненный перелом нижней конечности), сразу же по своей выписке из стационара он включился в оказание всевозможной помощи супруге. Лечение его жены происходило тяжело, возникли гнойные осложнения, свищи, долго не восстанавливалась функция поврежденной конечности, был наложен аппарат Елизарова и т. д. и т. п. Кроме того, его супруга дала реактивный невроз, в связи с происшедшим постоянно плакала, тревожилась за свое будущее, была всем недовольна. Таким образом, необходимость решения большого количества проблем, связанных с лечением жены, а также бытовых и финансовых вопросов оттеснила на второй план издержки его собственного состояния.

Когда же ситуация в целом нормализовалась, появилась некоторая определенность, а все вопросы уже более-менее решались в обычном порядке, во время служебной поездки, в душном купе поезда у этого молодого человека произошел вегетативных пароксизм, что, в сущности, не странно, учитывая всю ту совокупность стрессовых обстоятельств, в которых он волею судьбы оказался. Поскольку рассматриваемая нами сенсибилизация к любому событию, так или иначе связанному с опасностью для жизни, у данного пациента уже была сформирована, появление страха смерти также нельзя считать чем-то сверхъестественным. Промаявшись ночь на верхней полке купе, разбитый и измученный к утру, он провел тяжелый день, насыщенный встречами, серьезными переговорами и проч. Вечером ему снова предстояло садиться в поезд, однако одно воспоминание о состоянии, пережитом прошлой ночью, вызвало в нем чувство острой тревоги, которая, по всей видимости, и спровоцировала новый вегетативный пароксизм. Убедившись таким образом в плачевном состоянии своего здоровья, пациент стал испытывать почти перманентный страх будущего «сердечного приступа», который усиливался с наступлением каждого вечера. Вполне естественно, что у него нарушился сон, а потому состояние утром было весьма незавидным. Учитывая же то, что не слишком успешное лечение его жены перешло в своеобразную хроническую форму, картина его психологической жизни представляется весьма и весьма незавидной.

В целом, если рассматривать реакцию пациента с точки зрения его сознательных установок и умозаключений, он перенес все указанные выше события стоически, однако происшедшее, по всей видимости, возымело куда более сильный эффект на уровне его подсознания, более глубинных структур психики, и потому возникший на фоне постоперационной астенизации вегетативный пароксизм «лег на подготовленную почву». Конечно, вся эта ситуация актуализовала в его сознании тему «смерти», по вполне понятным причинам «витавшую в воздухе»; возник страх, что привело к условно-рефлекторному закреплению данного вегетативного пароксизма. Дальнейшая понятийная (сознательная) разработка этого эксцесса завершила формирование его «симптома», а точнее говоря – соматоформного вегетативного расстройства.

После психотерапии, проведенной по специальной методике, разработанной в Санкт-Петербургском Городском психотерапевтическом центре (Курпатов А.В., 1999, 2000, 2001; Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г., 2001), приступы купировались и страх смерти полностью редуцировался. Однако вегетативные пароксизмы, хотя и в несколько «сокращенном» виде, возобновились спустя некоторое время (что в целом типично для данного заболевания), но использование пациентом тех навыков редукции вегетативных условных рефлексов, которые были освоены им в процессе психотерапии, позволили затормозить развитие приступов. Ощущение собственной роли в возникновении своей симптоматики, а также возможности ее успешного устранения «своими силами» являются залогом благоприятного прогноза. Позитивный катамнез этого случая на сегодняшний день составляет два с половиной года.

Итак, мы рассмотрели три варианта развития соматоформной вегетативной дисфункции, где на смену стрессу приходит психогения, завершающаяся формированием дезадаптивного условного вегетативного рефлекса, который в сущности сам теперь становится стрессором и определяет психогению последовательной и неуклонной ипохондризации. Именно поэтому чем больше срок между манифестацией соматоформной вегетативной дисфункции и началом ее полноценного психотерапевтического лечения, тем меньше вероятность того, что эффект от терапии будет стопроцентным (Кашкарова О.Е., Курпатов А.В., 2001). Кроме того, следует отметить, что данные «генезы» соматоформной вегетативной дисфункции могут иметь место в виде своеобразных «микстов», ассоциируясь между собой, а не только отдельно друг от друга.