Психосоматика. Психотерапевтический подход - Геннадий Аверьянов

Иными словами, проблема стресса – это отнюдь не одна только проблема согласования внешних обстоятельств с внутренними потребностями организма, но еще и весьма травматичная перестройка внутреннего устройства психического, этой «грандиозной динамической системы». Вот почему подлинным стрессом для организма является не действие на него некого внешнего фактора, а необходимость измениться в угоду данному новому обстоятельству, сохранив при этом собственную целостность. Вот почему П.К. Анохин говорил, что стресс – это «хаос внутри функциональных систем» (последние, надо заметить, генетически родственны павловскому понятию «динамического стереотипа»).

Наконец, третьим «слабым звеном» адаптационного процесса в условиях стресса оказывается запас прочности психической организации. Сможет ли она вынести выпавшие на ее долю трудности, выдержит ли она напор внешних обстоятельств, не сломается ли, не постигнет ли эту «гигантскую динамическую систему» крах, равнозначный гибели? А если и выдержит, если и осилит эти превратности судьбы, не скажется ли это на всем дальнейшем ее существовании, не исказят ли эти перипетии ее настолько, что все дальнейшее существование этой психической организации превратится лишь в уродливую пародию на жизнь? К сожалению, кредит прочности действительно существует, и сверхсильное воздействие способно обеспечить ей списание в утиль. Никакая система не может выдержать воздействия, превосходящего ее возможности, и «ни один организм, – говорил Г. Селье, – не может постоянно находиться в состоянии тревоги». С другой стороны, столкновение организма с опасной для жизни ситуацией может настолько сильно запечатлеться в его психике, что все дальнейшее течение психических процессов будет искажаться силой этого хронического возмущения, локализующегося внутри системы.

Таким образом, мы видим, что стрессовое воздействие – явление наисложнейшее по своей природе и действует на психику человека как минимум по трем основным направлениям:

во-первых, создает конфликт между потребностями организма и внешними условиями, когда последние не могут быть реализованы должным образом, что и ведет к нарастанию внутреннего напряжения, комплексу негативных эмоций и перманентному стрессу, который испытывает организм и его психическая организация;

во-вторых, под воздействием изменений внешних условий психическая организация оказывается в ситуации, когда она либо вынуждена изменить привычным формам поведения, либо погибнуть; конечно, она предпочитает первый вариант второму, однако это ставит ее в уязвимую позицию перед лицом неизвестности, что в свою очередь вызывает сильнейшее внутреннее напряжение, комплекс негативных эмоций и опять же ведет к длительному стрессу;

в-третьих, организм, выдержавший серьезнейшее воздействие стрессора, может статься, хорошо адаптируется, восстанавливая прежний статус-кво, однако с этой поры его психическая организация содержит в себе некую сенсибилизацию, готова на избыточную, сверхсильную реакцию при появлении (или угрозе появления) агента, спровоцировавшего тогда эту угрозу для жизни организма (или даже агента, хотя бы отдаленно напоминающего ту ситуацию).

Каким же образом реализуются все эти механизмы стресса и развития психогении у наших пациентов? Приведем клинические примеры, иллюстрирующие указанные позиции.

Первый вариант развития соматоформной вегетативной дисфункции характерен для тех ситуаций, когда психотравмирующим (стрессогенным) фактором оказывается невозможность реализации той или иной биологической или социальной потребности. Проблема здесь заключена в том, что потребность эта, как правило, по тем или иным причинам пациентом не осознается, оказывается, можно сказать, подсознательной. В этой ситуации он не может с помощью сознания и здравого смысла искать выхода из сложившегося затруднительного для себя положения, а конфликт в подсознании продолжает наличествовать. Последнее приводит к возникновению существенного перенапряжения психической организации пациента, он испытывает своего рода «внутренний стресс», который проявляется тревогой, беспокойством, зачастую также неосознанной. Однако не заметить вегетативных проявлений этой тревоги (всегда и обязательно имеющих место – сердцебиение, колебание артериального давления, потливость и т. п.) невозможно, поскольку же истинная причина этих расстройств пациенту не ясна, то он и относит эти расстройства на счет соматического заболевания. И, как правило, он увязывает (частью автоматически) возникновение своих вегетативных дисфункций с теми нейтральными обстоятельствами, в которых они манифестировали (выход на улицу, посещение магазина, ситуация толпы или одиночества, а также любые другие).

Теперь именно они, эти нейтральные прежде обстоятельства, по механизму условного рефлекса и будут для данного пациента стимулом, провоцирующим очередной приступ вегетативных расстройств. Все это в совокупности приведет к тому, что сомнений в соматической природе его страдания у этого пациента уже не возникнет. Более того, он будет цепляться за любое «доказательство» соматической природы своего страдания, поскольку неизвестность, непонятность – куда хуже плохой и даже пугающей, но определенности. Далее с течением времени нарастают процессы ипохондризации, при этом изначальная проблема уже не будет казаться пациенту существенной, даже если вынести ее на уровень сознания, поскольку все мысли и помыслы пациента уже заняты новой – страхом смерти от «нераспознанной врачами тяжелой болезни», а кроме того, сформировались и работают патологические условные вегетативные рефлексы, их новой манифестации он и боится, а страх этот и есть то отменное топливо, которое способно из раза в раз подтверждать опасения больного.

Следует отметить еще одно существенное обстоятельство. Дело в том, что появившийся «симптом», составляющий суть соматоформного вегетативного расстройства, никогда не остается безучастным к дальнейшей истории пациента. Как правило, он встраивается в жизненную канву человека, начиная играть в нем ту или иную роль. Человек, по тем или иным обстоятельствам взявший на себя «роль больного», изменяет тем самым и свое социальное окружение, а также меру обязанностей и ответственности, которая прежде была на него возложена. В результате подобная модификация жизненного сценария может оказаться даже в чем-то выгодной: больной может получить некие преимущества, о которых он раньше и мечтать не мог, а потому, конечно не осознавая того, не слишком желает избавиться от своего недуга, хотя в целом недоволен им страшно. Состояния, которые испытывает больной, даже если они в действительности не опасны для жизни, не перестают быть от этого менее мучительными, но, адаптируясь к своей новой жизни, где он не мыслит себя без своего болезненного состояния, он привыкает, обвыкается. И пусть даже эти оковы ему жмут, став привычными, – он не готов избавиться от них просто потому, что «его болезнь не опасна».

Случай первый:

Пациентка 42 лет, со среднеспециальным образованием, не работающая, по характеру претенциозная с элементами «мимозоподобной» истерии, обратилась за помощью в Клинику неврозов им. академика И.П. Павлова с жалобами на приступы сердцебиения, затрудненного дыхания, повышения артериального давления (до 90/140 мм рт. ст.), выраженной слабости, потливости и проч., сопровождающиеся чувством страха. Данное состояние возникло у больной четыре года назад на фоне «полного благополучия». Домашняя ситуация действительно выглядела идеальной: любимый муж, серьезный и ответственный сын, хорошее материальное положение. К моменту госпитализации соматоформная вегетативная дисфункция достигла крайней степени выраженности, больная в течение полугода не покидала квартиру, не могла находиться в ней одна и т. п.

В процессе психотерапевтической диагностики выяснилось, что в течение последних четырех с половиной лет муж больной «на фоне больших нагрузок на работе и усталости» перестал вступать с ней в сексуальные отношения, мотивируя свое поведение развившейся у него импотенцией. В первое время больная предпринимала попытки лечить мужа у врачей и знахарей, однако лечение он саботировал. Больная раздражалась, хотя свои реакции старательно сдерживала, поскольку «достаточно хорошо воспитана». Вместе с тем больная считала себя молодой и достаточно привлекательной, «думала, что жизнь только начинается». Финансовое положение семьи позволяло ей не работать, но роль домохозяйки (учитывая личностные установки пациентки) ее не устраивала: «Вот, ухаживаю за этими двумя мужиками! Старший целый день на работе, а у младшего одни девицы на уме. А что поделаешь?… Я бы пошла работать, да все связи уже утрачены и профессия у меня не подходящая». Не странно, что первый вегетативный приступ возник у этой пациентки, раздраженной своим положением, в продуктовом магазине. Приступ сопровождался страхом, больной показалось, что она сейчас потеряет сознание. Она «кое-как» вышла из магазина и впоследствии боялась сначала именно этого магазина, но потом этот страх распространился и на все общественные места.