Психосоматика. Психотерапевтический подход - Геннадий Аверьянов

Вегетативный условный рефлекс и вторичная психогения

После того как нами рассмотрены процессы комплексного реагирования организма человека на стрессор, феномены «скрытых» (по крайней мере, от сознания) стрессов, а также варианты развития первичной психогении в ответ на эти «скрытые» стрессоры, следует перейти к основному, может быть, вопросу, касающемуся сути вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства).

Соматоформное вегетативное расстройство, конечно, является неврозом, но, как ни странно, «невроз» – это не диагноз, а скорее указание на плоскость локализации патологии; не случайно данный термин планомерно вытесняется из научной литературы понятием «пограничное психическое расстройство». Разумеется, последнее куда шире, нежели «невроз», однако понятие «пограничное психическое расстройство» переняло от своего предшественника главное – решающую роль в развитии этой патологии играют, грубо говоря, нормальные психические механизмы, оказавшиеся в ненормальных условиях.[30] Соматоформная вегетативная дисфункция относится именно к этой «расширенной» части – пограничных психических или, если угодно, невротических расстройств. Дело в том, что первичный стресс, вызвавший первичную психогению, достаточно быстро оттесняется на второй план, в ход вступает стрессор номер два, который ведет к образованию вторичной психогении.

Этим вторичным стрессором являются формирующиеся и постепенно закрепляющиеся у больного с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством) условные вегетативные рефлексы сердечно-сосудистой системы (а также, возможно, и патологические рефлексы других органов и систем). После того как это патологическое рефлекторное образование закрепилось, в принципе оно может существовать уже и вне «личностного конфликта», вне «стрессовой ситуации», спровоцировавшей возникновение этого рефлекса, то есть, что называется, на «ровном месте», на фоне «полного благополучия». Однако теперь уже эти патологические вегетативные условные рефлексы сами по себе, хоть и сдобренные соответствующими размышлениями пациента о своей «тяжелой и неизлечимой болезни» – или «скорой смерти», – начинают выполнять роль стрессора, вызывающего вторичную психогению. Последняя уже носит черты отчетливого ипохондрического расстройства, когда у пациента существует объяснимый страх за собственную жизнь, который субъективно переживается и перерабатывается, превращаясь в фактическое содержание тревожного или тревожно-депрессивного психического расстройства (см. схему № 2).

Больные становятся все более зависимыми от лечебных процедур и медикаментозных назначений, начинают читать специальную медицинскую литературу, лечить себя нетрадиционными «щадящими» методами. Образ жизни все более сводится к избеганию провоцирующих ситуаций, интеркуррентных заболеваний либо наоборот – к «профилактическим» мероприятиям по укреплению здоровья в виде специально подобранных физических нагрузок, диет и т. п. Проецируя на ближайшее окружение свои болезненные состояния, пациенты постоянно требуют поддержки, максимально выгодных условий отдыха не только при обострениях, но и при ослаблении либо исчезновении симптоматики. Столь выраженное стремление к условной выгоде («вторичной выгоде», «манипулятивное поведение»), вплоть до перекрывания режима деятельности в ущерб семье, не сопровождается, однако, явным снижением профессиональной адаптации: в служебной обстановке пациенты с соматоформными расстройствами и нарастающей ипохондризации, как правило (если рабочее место не является «условным сигналом» или в этом нет «вторичной выгоды»), выявляют признаки заболевания лишь в минимальной степени. В целом у пациентов нарастают капризность, раздражительность и эгоцентризм.

Можно сказать, что с этого момента у больных начинает развиваться невроз второго уровня с явной склонностью к декомпенсации психопатических черт характера, который, по большому счету, к изначальной стрессовой (психотравматической) ситуации никакого причинного отношения не имеет. В каком-то смысле этот «невроз второго уровня» – есть реакция пациента на его соматическое состояние, то есть нечто сильно напоминающее банальную нозогению, так свойственную больным с теми или иными заболеваниями терапевтического профиля (как, например, психологическая реакция больного на перенесенный им инфаркт миокарда и т. п.). Разница, конечно, здесь есть, и существенная, больные с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством), по большому счету, с терапевтической точки зрения здоровы (недаром терапевты говорят о «благоприятном прогнозе») – «хоть в космос отправляй».

Нозогения (тревожно-депрессивная, а также ипохондрическая симптоматика), развивающаяся у больного, перенесшего инфаркт миокарда, конечно, кажется нам куда более оправданной, нежели нозогения больного с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством), когда тот тревожится по поводу в целом абсолютно безопасных для его здоровья вегетативных рефлексов, актуализирующихся такими условными раздражителями, как, например, вид замкнутого пространства, звук в общественном транспорте и т. п. Однако для психического расстройства «обоснованность» или «необоснованность» страха никакого значения не имеет, это – явление иррациональное (да и в любом случае испытывать страх – и глупо, и бессмысленно, и вредно).

В конечном счете и инфаркт, как известно, тоже может быть спровоцирован сильным эмоциональным переживанием (не говоря уже о хорошо изученной роли психического фактора в развитии гипертонической болезни и атеросклероза (Губачев Ю.М. с соавт., 1993) но нозогению все-таки в данном случае мы рассматриваем именно как нозогению, а не как явление некого тотального невроза, сначала приведшего к инфаркту миокарда, и затем выразившегося в ипохондрической симптоматике. То есть здесь мы почему-то разделяем «невротический фон», способствующий развитию сердечно-сосудистого заболевания, и реакцию пациента на психотравмирующий фактор, которым становится для него инфаркт миокарда. Но заметить то, что формирование вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства) и развитие этой патологии – суть «разные неврозы», с разными инициирующими агентами и разным по содержанию патогенезом (первичным стрессором и первичной психогенией, а также вторичным стрессором и вторичной психогенией, соответственно), почему-то никак не хотим.

И хотя при простом произнесении (то есть без разъяснения всех представленных здесь нюансов) это и кажется абсолютной тарабарщиной, но дело обстоит именно таким образом: собственно соматоформное вегетативное расстройство (если не учитывать всех стадий формирования данного заболевания, а обратиться сразу к моменту его поступательного развития) – это психогения, где в качестве психотравмирующего фактора выступает патологический условный вегетативный рефлекс, или даже, если выразиться еще категоричней, – нозогения, возникшая как реакция на этот патологический вегетативный условный рефлекс.

Впрочем, в настоящее время к рефлекторной теории медицинская общественность относится более чем сдержанно, хотя постигшее эту целую научную отрасль забвение, конечно, не заслужено. Многим врачам кажется, что они сталкиваются с рефлексами только во время неврологического обследования больного, словно бы рефлексы в человеческом организме ограничиваются коленным, глотательным и в лучшем случае брюшным. Однако рефлекторная теория присутствует в практике врача любой специальности всецело и перманентно, в чем совершенно нетрудно убедиться. Несмотря на то что понятие «вегетативный условный рефлекс» звучит даже несколько диковато для современного врача, именно с этого условного рефлекса и начинается, как правило, освоение им рефлекторной теории и в школе, и высшем учебном заведении. Дело в том, что условная слюноотделительная реакция у «собаки Павлова» на свет лампочки или звук звонка – это не что иное, как именно вегетативный условный рефлекс.

В середине ХХ века физиология окончательно и бесповоротно описала целую бездну разнообразных вегетативных условных рефлексов – пищеварительного аппарата, сердечно-сосудистой и дыхательной системы, вегетативные рефлексы выделительного аппарата, половые условные рефлексы, а также так называемые сомато-двигательные условные рефлексы, некоторым образом примыкающие к вегетативным, поскольку и те и другие являются по существующим классификациям «эффекторными».