Психосоматика. Психотерапевтический подход - Геннадий Аверьянов

Впрочем, чем вычурнее и необычнее боль, тем больше вероятность, что на приеме у врача сидит больной не с соматоформной вегетативной дисфункцией, а с так называемой «маскированной» (лавированной, скрытой) депрессией, которая является не невротическим, а психотическим аффективным расстройством (то есть эндогенной депрессией) с «кардиальной маской». В этом случае пациент должен быть немедленно направлен к психиатру или психотерапевту, поскольку данные больные составляют группу риска по суициду.

4) «Колебания артериального давления». Как правило, повышение артериального давления не бывает высоким и стойким, пациенты фиксированы на самом факте его повышения (или понижения) хотя бы и на 5 единиц, замеряя его несколько раз на дню и помня часы, а то и минуты, когда было замечено очередное «повышение» давления. Любые «нарушения» такого рода, как правило, возникают в непосредственной связи со страхом, например, выйти на улицу, остаться без сопровождения, отсутствием возможности вызвать «Скорую помощь» и т. п. Характерным признаком таких «гипертонических кризов» является их быстрое, зачастую мгновенное исчезновение, связанное с приходом врача, введением плацебо или психотропного препарата, госпитализацией в несоматическую клинику, тогда как в соматическом стационаре эти состояния часто усиливаются, поскольку таким образом «подтверждается» факт соматической болезни.

Физиологической основой психогенной артериальной гипотензии является повышение парасимпатического тонуса и последовательное нарушение функции высших вегетативных центров вазомоторной регуляции. Такие больные, как правило, предъявляют сопутствующие жалобы на сильную слабость, отсутствие чувства бодрости даже после хорошего сна, у подавляющего большинства выявляется раздражительная слабость и эмоциональная неустойчивость, а также головные боли, головокружения и нарушения сна.

Здесь следует, кроме прочего, отметить, что лица с эссенциальной гипертонией и гипертоническим типом вегетососудистой дистонии, как правило, существенно отличаются друг от друга. Первые в отличие от вторых склонны не к поддержанию и усилению своих аффектов, а, напротив, к подавлению любых «ярких» эмоций, особенно агрессивного спектра, что в целом и делает их «классическими психосоматическими больными», а не пациентами, у которых психическое расстройство скрывается за фасадом «соматических жалоб». Больные с начинающейся эссенциальной гипертонией, как правило, вежливы и предупредительны, а колебания цифр артериального давления заботят их куда меньше, нежели обстановка на работе, карьера и т. п. Впрочем, при наличии фактического сильного и достаточно длительного психологического стресса эссенциальная гипертония может развиваться стремительно, на фоне сильнейших невротических реакций пациентов, однако все же это отнюдь не то же самое, что и больные с гипертоническим типом вегетососудистой дистонии, которым в большинстве случаев так и не удается в течение даже десятков лет нажить себе настоящую артериальную гипертензию.

5) «Затрудненное дыхание». Чаще всего «затруднения дыхания» у этих больных – отчетливо субъективного характера: пациенты не задыхаются, а, напротив, «хватают воздух», ощущения «удушья» вызваны поверхностностью дыхания или же возникают за счет преобладания вдоха над выдохом. Ощущения «кома в горле», чувство, что «дыхание перехватило», что оно «оборвалось», связаны чаще всего с мышечными спазмами, характерными для стрессовых нагрузок. Может возникать и гипервентиляция, специфическая «одышка» – «не отдышаться» и т. п. Так или иначе, но разнообразные изменения дыхательной функции типично характеризуют соматовегетативную реакцию организма на стресс.

Впрочем, затруднения дыхания часто связаны с прямыми вегетативными влияниями, особенно при преобладании ваготании, а также смешанном типе нарушения деятельности вегетативной нервной системы. Некоторые авторы считают, что одним из механизмов формирования болезненных ощущений в грудной клетке является раздражение межреберных рецепторов при изменении частоты и типа дыхания. Боязнь обострения кардиалгий на высоте вдоха вынуждает подобных больных переходить на все более щадящее и поверхностное дыхание верней частью грудной клетки, а чувство неполного вдоха и нехватки воздуха окончательно убеждает их в наличии серьезного патологического процесса в сердце и необходимости принимать валидол или нитроглицерин даже при отсутствии еще собственно болезненных ощущений в прекардиальной области. Стойкие тонические или спастические сокращения диафрагмы, подтверждаемые рентгенологически при возникновении эмоционального напряжения, перераздражение межреберных мышц при поверхностном грудном типе дыхания и усиление сердечной деятельности (особенно при развитии аритмии) становятся исходной соматической основой для самых мрачных и пессимистических ипохондрических толкований.

6) «Головокружение, головные боли, обморочные состояния» – как правило, объясняются колебаниями артериального давления, а также сочетанием последних с нарушением функции внешнего дыхания, вызванным преобладанием симпатического влияния. Кроме того, существенным при возникновении головокружений и головных болей может являться спазм мускулатуры шеи, а также явления возникающего на этом фоне остеохондроза. Наконец, причиной головокружения может быть гипотония, обусловленная вагосиматической активностью.

«Обморочные состояния» возникают у этих больных обычно на фоне головокружения, причем собственно «обмороки» – явление в этой группе пациентов исключительно редкое. Большей частью лица с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством), жалующиеся на «обморочные состояния», испытывают лишь страх перед обмороком, возникающий сразу после начала головокружения. При первых признаках грядущего «обморока» они пытаются прилечь, а поскольку дело большей частью происходит в общественном транспорте или в каком-либо ином общественном месте, воли этой своей мечте они не дают, отчего страдают еще больше, чувствуя себя самыми несчастными на земле, покинутыми и «в обмороке».

7) «Слабость» – если она собственно вегетативной природы – это в большинстве случаев результат сочетания ряда представленных выше симптомов, а также субъективной оценки собственного состояния больным, страдающим от изматывающих вегетативных дисфункций.

Однако кроме этих жалоб в клинической картине вегетососудистой дистонии (соматоформной вегетативной дисфункции) могут присутствовать и другие симптомы, обусловленные психогенным перенапряжением вегетативной нервной системы человека, находящегося в хроническом стрессе. В их числе следующие:

1) «Потливость». Потливость может быть относительно постоянной, что является относительно неблагоприятным признаком, свидетельствующим о высокой лабильности вегетативной нервной системы, однако чаще потливость носит эпизодический характер и связана с индивидуально-стрессовыми событиями. Потливость может проявляться как общая, так и – чаще – местная (локальная) – ладони, шея, в подмышечной и паховой областях и т. д.

2) «Озноб». «Озноб» носит отчетливо адренореактивный характер, проявляется чувством жара, специфической «дурнотой» (неприятное чувство, но нет «тяжести в голове»), потливостью, повышенной возбудимостью, выраженным мышечным напряжением.

3) «Субфибрилитет» (повышение температуры в пределах между 36,9-37,5оС). Как правило, пациент «пассивно» фиксирован на этом часто «изолированном» симптоме, который в ряде случаев предъявляется в качестве единственной жалобы. Однако может предъявлять также жалобы на астенизацию и быструю утомляемость. Иногда в течение нескольких дней может наблюдаться повышение температуры тела более 38,0оС в отсутствие какого-либо инфекционного или иного процесса, проявляющегося подобной гипертермией. Считается, что непременным условием данного симптома является нарушение работы центров терморегуляции мозга вследствие прежних соматических заболеваний, а нынешняя манифестация их дисфункции обеспечивается невротическим состоянием пациента (Вейн А.М., 2000).

4) «Беспричинные синяки, кровотечения». Беспричинные синяки и кровотечения возникают сравнительно редко и обусловлены нейрогуморальными сдвигами, вызванными нервно-психическим напряжением. К этой же группе симптомов относится так называемый «кровавый пот».

5) «Снижение аппетита». Снижение аппетита на фоне тревоги – признак в целом благоприятный, и в данной ситуации, учитывая симпатический гипертонус, он вполне естественен. Такое снижение аппетита обычно не бывает длительным, сочетается с частым стулом и, в отличие от депрессивных больных, «удивляет» («беспокоит») пациентов. Возникающее похудание не бывает выраженным, как правило, не более 5–7 кг за весь период «страдания». В случае депрессивных и тревожных реакций, вызванных тяжелым стрессом и нарушением адаптации, аппетит может снижаться вплоть до полного отвращения к пище, в этом случае пациент зачастую теряет более 10 кг.