Когнитивная психотерапия расстройств личности - Аарон Бек

5) странное или эксцентричное поведение или внешность, например неопрятность, необычные манеры, разговоры с самим собой;

6) нет близких друзей или товарищей (или только один), не считая ближайших родственников;

7) странная речь (без ослабления ассоциаций или бессвязности), например бедная, с отступлениями от темы, неясная или слишком абстрактная речь;

8) неадекватность или ограниченность эмоций, например примитивность эмоций, индифферентность, отсутствие ответных реакций на жесты или выражение лица, таких как улыбки или кивки;

9) подозрительность или параноидные идеи.

Б. Наличие данных симптомов не только в остром периоде шизофрении или случае грубого нарушения развития.

Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 341–342). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.

Дифференциальная диагностика

Этим пациентам довольно легко поставить диагноз, хотя обычно должна быть проведена дифференциальная диагностика шизотипического расстройства личности или шизофрении. Если имеются какие-либо признаки галлюцинаций, бреда или хаотичных ассоциаций, должен рассматриваться диагноз шизоформного расстройства или шизофрении. Хотя следует ожидать, что странности в речи, неадекватные или тусклые эмоции и странное поведение, очевидно, будут иметь место в обоих случаях, диагноз шизофрении предполагает наличие более тяжелой и острой симптоматики. Барон, Аснис и Грюн (Baron, Asnis, & Gruen, 1981) разработали Вопросник для интервью с шизотипическими личностями (Schedule for Schizotypal Personalities), который отличается большой надежностью.

Оценка с точки зрения когнитивной психотерапии

Как и при любом расстройстве, один из первых шагов в когнитивной психотерапии шизотипического расстройства личности — идентификация типичных автоматических мыслей. Хотя в конкретной форме этих когнитивных структур существует множество индивидуальных различий, они находятся в пределах вышеупомянутых тем. В дополнение к подозрительности, идеям отношения, мыслям о сверхъестественном и иллюзиям, другие типичные автоматические мысли описывают страхи и беспокойства социального характера. Что касается содержания автоматических мыслей, то в нем имеются индивидуальные различия в когнитивном стиле. Некоторые шизотипические личности могут сосредоточиваться на деталях и терять из виду ситуацию в целом, тогда как другие могут не обращать внимания на детали. Многие шизотипические личности имеют такие когнитивные искажения, как эмоциональное мышление и персонализация. При эмоциональном мышлении человек полагает, что, поскольку он испытывает негативную эмоцию, должна существовать соответствующая негативная внешняя ситуация. При персонализации человек полагает, что он ответственен за внешние ситуации, когда в действительности дело обстоит не так. Эти пациенты часто очень конкретны и неспособны точно оценить вероятность предполагаемого результата (Stone, 1985). Некоторые примеры автоматических мыслей представлены в табл. 7.5.

— Этот человек следит за мной?

— Я знаю, о чем он думает.

— Я чувствую, что произойдет что-то плохое.

— Я знаю, что я им не понравлюсь.

— Я чувствую в ней дьявола.

— Я — ненастоящий.

— Может быть, я мертвый?

Что касается других характеристик этого расстройства, то отмечается причудливость основных установок и допущений. Некоторые типичные темы могли бы включать идеи о том, что люди в основном ненадежны или что за ними всегда нужно следить. Но по большей части темы индивидуальны. Например, убеждения типа «Я могу предсказывать будущее» или «Я имею шестое чувство» должны определяться в каждом конкретном случае. Некоторые примеры установок и допущений представлены в табл. 7.6.

— Я похож на чужака в пугающем окружении.

— Так как мир опасен, нужно всегда быть начеку.

— Люди доберутся до вас, если смогут.

— На все есть причины. Ничто не происходит случайно.

— Иногда внутреннее чувство подсказывает мне, что должно произойти.

— Отношения с людьми опасны.

— Я дефектен.

Экспериментальные и клинические данные

Кендлер, Грюнберг и Штраус (Kendler, Gruenberg, & Strauss, 1981) обнаружили, что шизотипическое расстройство личности среди биологических родственников приемных детей, страдающих шизофренией, распространено больше, чем среди биологических родственников испытуемых контрольной группы или приемных родственников испытуемых контрольной группы и шизофреников. Другие исследования показали, что «пограничная шизофрения», наиболее близкая к современному шизотипическому расстройству личности, была наследственно связана с шизофренией (Kety et al., 1968, 1971). Райдер (Reider, 1979), однако применил критерии шизотипического расстройства личности по DSM-III крезультатам проведенных в прошлом исследований, которые использовали диагноз «пограничная шизофрения», так же как и к своим собственным данным. Он обнаружил, что из 73 % тех, кто мог бы иметь диагноз шизотипического расстройства личности, лишь один человек также соответствовал критериям шизофрении по DSM-III-R. Кроме того, как отмечено ранее, не обнаружено никаких твердых доказательств наличия какого-то одного типа личности, который приводит к шизофрении.

Сопутствующие расстройства Оси I

Такие пациенты могут иметь сопутствующий диагноз шизофрении. Фактически шизотипическое расстройство личности часто рассматривается как противоположный по отношению к шизофрении конец континуума. Шизофрения может проявляться в результате комбинации генетической предрасположенности и давления окружающей среды. У пациентов с шизотипическим расстройством личности может начаться психотическая дезинтеграция, особенно при социальной изоляции или усилении стресса. Когда эти люди еще больше теряют возможность проверить реальность с помощью других, возрастает вероятность того, что они обратятся к фантазии. Странное поведение и социальная изоляция создают замкнутый круг, так как чем более эксцентрично поведение, тем больше они испытывают насмешек и социального отвержения; эти переживания еще больше усиливают социальную тревогу и неадекватное поведение, все больше приводят к отдалению от людей.

Основные клинические стратегии

Одной из первых стратегий при работе с шизотипическими пациентами является установление нормальных психотерапевтических отношений. Так как эти пациенты, вероятно, будут иметь множество дисфункциональных убеждений, связанных с людьми, нельзя недооценивать важность психотерапевтических отношений. Их установление является первым шагом к уменьшению социальной изоляции. Это даже более важно, чем в случае с шизоидными людьми, поскольку шизотипический пациент без социального контакта больше рискует потерять способность к проверке реальностью. Кроме того, шизотипический человек также обычно ищет социальных отношений и испытывает большую боль в результате социальной изоляции. Чтобы улучшить социальные взаимодействия и разорвать описанный выше замкнутый круг, в качестве эффективной стратегии можно выбрать расширение сети социальных контактов пациента.

В непосредственной связи с этим вторая психотерапевтическая стратегия должна включать в себя увеличение социальной адекватности. Для психотерапевта важно укреплять адекватность при контакте с пациентом, и это также может быть целью лечения. В дополнение к моделированию адекватного поведения и речи может быть проведено обучение социальным навыкам. Психотерапевт также должен учить этих пациентов выявлять их собственные неадекватные реакции.

При обучении социальным навыкам наиболее эффективна комбинация когнитивных и поведенческих вмешательств. Фиксация и идентификация автоматических мыслей и лежащих в их основе допущений относительно взаимодействия с другими может вести к оценке этих когнитивных структур. Например, шизотипический пациент может полагать: «Люди не будут любить меня» или «Я — изгой». В ходе фактического взаимодействия могут быть выявлены и поставлены под сомнение мысли о том, как другие воспринимают пациента, и убеждение, что они исследуют его. Также необходимо опробовать соответствующие реакции с помощью ролевой игры и установить иерархию социальных ситуаций, которые нужно проработать. Для этих вмешательств идеально подходят групповые занятия, поскольку пациент может наблюдать свои собственные взаимодействия и взаимодействия других в доброжелательной обстановке.