Когнитивная психотерапия расстройств личности - Аарон Бек

Случай из практики

Джек, 28 лет, первоначально обратился за помощью в связи с депрессией. Он жил один и вел очень уединенную жизнь. Хотя он работал, ему не требовалось при этом взаимодействовать с кем-нибудь. Вне работы он не имел никаких социальных контактов; он сообщил, что у него нет друзей, он редко встречается с женщинами и считает себя «одиночкой». Он сообщил, что женщины иногда заинтересовывались им, но он не был заинтересован в продолжении отношений с ними. По-видимому, не возникало никакой тревоги в связи с решением не устанавливать отношений с другими; он просто не интересовался этой частью жизни. Он описывал людей как «взаимозаменяемых» и не находил в них ничего уникального. Обычно отношения с людьми приносили «больше неприятностей, чем они того стоили». Свободное время Джек проводил дома, его увлечениями были книги и компьютеры.

Джек сообщил, что всю свою жизнь вел уединенное существование. Ребенком он любил читать и собирать марки и редко играл с детьми. Он спокойно признавал, что стремление к уединенному существованию сильно отличает его от других людей. Джек не мог вспомнить никаких переживаний детства, которые могли бы привести к тому, чтобы он предпочел другой образ жизни в зрелом возрасте. Родителей своих он считал вполне доброжелательными. Джек по-прежнему навещал родителей один раз в год и сказал, что они были единственными людьми, которых он считал в некоторой степени особенными. Джек хорошо учился и по окончании средней школы поступил в университет, чтобы изучать биологию. После окончания университета он получил работу лаборанта при медицинском исследовательском институте. Он находился в депрессии в течение последних двух месяцев. В состоянии депрессии Джек утверждал, что его ничего не интересует и он не может представить себе ничего, что могло бы удовлетворять его в будущем. Эти мысли могут выглядеть типичными для любого человека в состоянии депрессии, но Джек говорил, что они были у него даже до начала депрессии. В начале лечения Джек испытывал следующие симптомы:

— аффективные: печаль, безнадежность, чувство «внутренней мертвости»;

— физиологические: нарушение сна;

- когнитивные: автоматические мысли о том, что для него в жизни больше нет удовольствий; образ себя, сидящего в своей квартире «подобно отшельнику»;

— поведенческие: отказ от занятий, ранее доставлявших удовольствие; чрезвычайно ограниченное социальное взаимодействие.

Первый шаг в психотерапии состоял в том, что Джек ознакомился с когнитивной моделью — то есть с представлением о том, что мысли и интерпретации его переживаний сильно влияли на вызванные ими чувства. Затем он ознакомился с методикой «Запись дисфункциональных мыслей» и начал записывать свои автоматические мысли. Начальная цель психотерапии для Джека состояла в том, чтобы устранить депрессию. В начале психотерапии он сказал, что у него нет желания иметь друзей или сексуальные отношения. Он хотел поговорить о развитии каких-нибудь интересов, но был убежден, что не сможет найти в жизни ничего приятного. Его отчаяние сталкивалось с готовностью предпринять любые шаги для достижения своих целей, поэтому оно стало центральной проблемой для психотерапии. В частности, в ходе каждой сессии выявлялось как можно больше мыслей о безнадежности. Джека также поощряли выявлять автоматические мысли вне сессии, когда он чувствовал отчаяние. Темой в этих мыслях было убеждение Джека о том, что он уже сделал в жизни все, что могло бы быть интересным. Джек проверил эту мысль, согласившись выполнить некоторые действия, которые раньше были приятными. Например, он попытался вернуться к своему старому увлечению — коллекционированию редких книг и возобновил подписку на специальный журнал. К своему удивлению, он обнаружил, что ему это интересно. В то же время он старался самостоятельно противостоять некоторым негативным мыслям.

Депрессия проходила медленно, и Джек категорически утверждал, что в конечном счете ничто не будет удовлетворять его, даже если на мгновение это приносило удовлетворение. Все же в результате непрерывной работы его депрессия и отчаяние постепенно проходили. Депрессия Джека была атипичной, поскольку он не был способен выявить негативные мысли о себе. Даже свое одиночество он воспринимал главным образом некритически. Изредка он думал, что так отличается от других, что никогда не сможет «приспособиться», но затем говорил, что не хочет приспосабливаться. Так как желание устанавливать отношения с людьми довольно обычно, другие пациенты с этим диагнозом могут иметь еще большие трудности, считая других бесполезными, а себя — «странными» или «неправильными». Также примечательно, что депрессия Джека не включала в себя беспокойства относительно того, что о нем думали окружающие. Он безразлично относился к тому, как его понимали, и обычно думал об отношениях, только когда они каким-либо образом вторгались в его жизнь. Джека сильнее беспокоило то, что он все больше считал жизнь бесполезной. Этому помогали его способность признать некоторые из тонкостей подкрепления и понимание того, что он не всегда мог точно предсказать, будет ли что-либо подкрепляющим.

Когда депрессия ослабла, снова была затронута проблема социальной изоляции. Неожиданно на этом этапе Джек подумал, что ему могло бы понравиться иметь отношения с женщиной. Хотя он согласился работать над достижением этой цели, он чувствовал двойственное отношение к фактическому знакомству. С одной стороны, он думал, что это будет желательная ситуация, однако, с другой стороны, считал, что это не стоит усилий. В результате этого двойственного отношения он не выполнил задания познакомиться с женщиной. Он согласился стать членом клуба, рассматривая это как способ познакомиться с женщинами. В отличие от страдающих социальной фобией Джек не беспокоился о том, что женщины будут думать о нем. Вместо этого его беспокоило то, что ему будет скучно с ними. Он также не считал, что долговременные отношения впишутся в его образ жизни. Джек и его психотерапевт спланировали первый социальный контакт как «необходимое зло» ради установления отношений, которые он мог бы оценить по достоинству в дальнейшем.

Следующая выдержка из психотерапевтической сессии иллюстрирует трудности, с которыми столкнулся Джек при попытке установить отношения. Казалось, он не имел никакого желания вступать во взаимоотношения, но он также полагал, что это могло бы что-то привнести в его жизнь.

Психотерапевт: На прошлой неделе вы сказали, что подумаете о возможности познакомится с какими-нибудь женщинами на работе. Как это получилось?

Джек: Есть одна женщина, которая проявляла ко мне интерес, но я никак не соберусь подойти к ней.

Психотерапевт: Что вы думаете об этой женщине?

Джек: С ней все в порядке — в ней нет ничего особенного.

Психотерапевт: Вы говорили так о многих женщинах, которых встречали.

Джек: Ну, дело в том, что для меня нет ничего интересного или особенного в отношениях с людьми.

Психотерапевт: Что, по-вашему, другие люди ценят в человеческих отношениях?

Джек: Понятия не имею… Нет, на самом деле они ценят товарищеские отношения, но я не ценю. Иногда я думаю, что должен ценить их, но не делаю этого.

Психотерапевт: Я несколько раз давал вам задания пообщаться с людьми, но вы не делали этого. Какие автоматические мысли возникают у вас по этому поводу?

Джек: Я думаю, что это того не стоит. Это потенциально опасно, беспорядочно — фактически все мои отношения беспорядочны. Женщина хочет познакомиться поближе, но я не разделяю ее интерес.

Психотерапевт: Что случается, когда вы делаете предсказания относительно отношений?

Джек: После этого я просто не пытаюсь их установить. Мне не хватает мотивации, чтобы попробовать завязать отношения.

Психотерапевт: Поэтому вы постоянно сомневаетесь, заниматься этим или нет?

Джек: Да, это выглядит как разумная цель, но когда я думаю о конкретных действиях и фактических отношениях, это становится отвратительным.

Психотерапевт: Возможно, было бы полезно принять то или иное предварительное решение: либо пробовать установить отношения и противодействовать мыслям, которые препятствуют этому, либо решить не устанавливать отношения в этот раз и убрать это из списка целей. Что вы думаете?

Джек: Я полагаю, что решение должно быть принято, — давайте попробуем еще раз.

Психотерапевт: Хорошо, но из опыта мы знаем, что возникнут некоторые мешающие нам когнитивные структуры, верно?

Джек: Верно.

Психотерапевт: Давайте посмотрим, как мы можем справиться с ними. Что первое приходит вам в голову, когда вы думаете о том, чтобы пригласить куда-нибудь женщину?