Частная психиатрия - Валентина Карпюк

В части случаев эффекта от лечения не наступает. Терапию считают неэффективной, если не наступает отчетливого улучшения через 4–6 недель приема установленной дозы антидепрессанта. Самой частой причиной отсутствия эффекта является нарушение пациентом плана лечения (нон-комплайенс), часто связанное либо с побочными эффектами антидепрессанта, либо обусловленным симптомами депрессии пессимистическим взглядом пациента на возможность излечения. В связи с этим необходимо усилить контроль за приемом лекарства и постоянно обсуждать план лечения с пациентом. Еще одной причиной неэффективности антидепрессанта может стать нарушение его метаболизма в связи с поражением печени (гепатит), либо в связи с одновременным приемом пациентом лекарственных средств или веществ, ускоряющих метаболизм антидепрессанта (например, противо-эпилептических средств, барбитуратов в форме валокордина и подобных ему безрецептурных лекарственных средств, алкоголя либо пищеварительных ферментов). Низкая эффективность антидепрессанта может быть обусловлена также тяжелым курением. Если причиной отсутствия эффекта является нарушение печеночного метаболизма, иногда следует попробовать перейти на парентеральный путь введения антидепрессанта. Если результат все же не достигнут, то следует перейти к лечению антидепрессантом другой химической группы или обладающего другим механизмом действия: например, заменить трициклический антидепрессант (далее-ТЦА) на антидепрессант из группы СИОЗС или наоборот (препарат-СИОЗС на ТЦА), либо заменить препарат из группы СИОЗС на антидепрессант «двойного действия» (селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина – СИОЗСН), либо заменить антидепрессант, блокирующий обратный захват преимущественно серотонина на антидепрессант, блокирующий обратный захват преимущественно норадреналина – и провести полный курс терапии новым антидепрессантом.

Если три таких последовательных курса, проведенные антидепрессантами разных групп и/или с разным механизмом действия не дали эффекта, такой случай считается терапевтически резистентным и требует проведения специальных противорези-стентных мероприятий. К их числу относятся: добавление к три-циклическому антидепрессанту полиуроната лития в невысокой дозе; добавление к антидепрессанту трийодтиронина в невысокой дозе (50 мкг/сутки); совместное применение двух антидепрессантов разных групп или с разным механизмом действия (например, один – блокатор обратного захвата серотонина, другой – норадреналина; либо трициклический антидепрессант + антидепрессант группы СИОЗС); подобные сочетания требуют повышенной осторожности и могут проводиться только в условиях стационара; совместное применение трициклического антидепрессанта и атипичного антипсихотического средства (например, рисперидона); при отсутствии эффекта или невозможности проведения перечисленных мероприятий – курс ЭСТ с последующим возобновлением терапии антидепрессантом.

Если имеется высокий риск суицида, либо продление лечения по каким-либо иным причинам не представляется возможным, курс ЭСТ должен быть проведен ранее, минуя перечисленные выше мероприятия. Не рекомендуется назначать следующие лекарственные средства – ноотропные средства, сосудистые средства, триптофан и другие аминокислоты, биологически активные добавки к пище.

Биполярное аффективное расстройство

Биполярное аффективное расстройство (БАР) – это психическое расстройство, которое проявляется аффективными состояниями – маниакальными, гипоманиакальными, депрессивными, также смешанными состояниями, при которых у больного наблюдаются симптомы депрессии и мании одновременно, либо быстрая смена симптомов. Эти состояния периодически, в виде фаз, непосредственно или через «светлые» промежутки психического здоровья, сменяют друг друга.

Расстройство затрагивает около 1–2% населения, т. е. в Беларуси может насчитываться около 100 тысяч людей, которые в течение жизни могут заболеть БАР. Последствиями этого заболевания являются значительные финансовые затраты здравоохранения и общества в целом, также криминализация, инвалидизация, финансовые и семейные проблемы, ухудшение здоровья и качества жизни пациентов и их родственников. БАР связан с повышенным риском самоубийства (10–15%). Частота парасуицидов достигает 25–50%, особенно при смешанных, психотических и депрессивных эпизодах. Впервые как самостоятельное психическое расстройство БАР было описано в 1854 г., почти одновременно двумя французскими исследователями под названием «циркулярный психоз» или «помешательство в двух формах». Однако в течение почти полувека это психическое расстройство не признавалось психиатрией того времени. В 1896 г. Э. Крепе-лин ввёл для этого расстройства наименование маниакально-депрессивный психоз, которое длительное время было общепринятым, но сейчас считается устаревшим и научно некорректным, так как данное расстройство отнюдь не всегда сопровождается психозом, и не всегда при нём наблюдаются оба типа фаз (мании и депрессии). В настоящее время для данного психического расстройства принято более научно корректное наименование «биполярное аффективное расстройство», сокращенно БАР. До настоящего времени в психиатрии разных стран и разных школ в пределах одного государства нет единого определения и понимания границ данного расстройства.

Этиология БАР до настоящего времени не ясна. Основных теорий, пытающиеся объяснить причины развития болезни, две: наследственная и аутоинтоксикация (нарушения эндокринного баланса, нарушения водно-электролитного обмена). Чаще всего первые признаки БАР приходятся на молодой возраст – 20–30 лет. Число фаз, возможных у каждого больного, непредсказуемо – за всю жизнь расстройство может проявляться только маниакальными, только гипоманиакальными или только депрессивными фазами или же их сменой с правильными или неправильным чередованием. Длительность фаз колеблется от нескольких недель до 1,5–2 лет (в среднем 3–7 месяцев), длительность «светлых» промежутков (интермиссий или интерфаз) между фазами может составлять от 3 до 7 лет; «светлый» промежуток может совсем отсутствовать. Атипичность фаз может проявляться непропорциональной выраженностью стержневых (аффективных, моторных и идеаторных) расстройств, неполным развитием стадий внутри одной фазы, включением в психопатологическую структуру фазы навязчивых, сенестопатических, ипохондрических, бредовых, галлюцинаторных и кататонических расстройств.

Маниакальная фаза представлена триадой основных симптомов: повышенное настроение, двигательное возбуждение, идеа-торно-психическое возбуждение. В течение маниакальной фазы выделяют пять стадий:

1. Гипоманиакальная стадия характеризуется повышенным настроением, появлением чувства духовного подъёма, физической и психической бодрости. Речь многословная, ускоренная. Характерно умеренно выраженное двигательное возбуждение. Внимание характеризуется повышенной отвлекаемостью. Умеренно снижается продолжительность сна.

2. Стадия выраженной мании характеризуется дальнейшим нарастанием выраженности основных симптомов фазы. Больные непрерывно шутят, смеются, на фоне чего возможны кратковременные вспышки гнева. Речевое, двигательное возбуждения ярко выражены. Выраженная отвлекаемость приводит к невозможности вести с больным последовательную беседу. На фоне переоценки собственной личности появляются бредовые идеи величия. На работе больные строят радужные перспективы, вкладывают деньги в бесперспективные нереальные проекты. Длительность сна снижается до 3–4 часов в сутки.

3. Стадия маниакального неистовства характеризуется максимальной выраженностью основных симптомов. Резко двигательное возбуждение носит беспорядочный характер, речь внешне бессвязна, состоит из отрывков фраз, отдельных слов или даже слогов.

4. Стадия двигательного успокоения характеризуется редукцией двигательного возбуждения на фоне сохраняющегося повышенного настроения и речевого возбуждения. Интенсивность двух последних симптомов также постепенно снижается.

5. Реактивная стадия характеризуется возвращением всех составляющих симптомов мании к норме, некоторым снижением настроения, лёгкой моторной и идеаторной заторможенностью, астенией.

Депрессивная фаза представлена противоположной маниакальной стадии триадой симптомов: подавленным настроением, замедленным мышлением, двигательной заторможенностью. В целом, БАР чаще проявляется депрессивными, нежели маниакальными состояниями. В течение депрессивной фазы выделяют четыре стадии:

1. Начальная стадия депрессии проявляется нерезким ослаблением общего психического тонуса, снижением настроения, умственной и физической работоспособности. Характерно появление умеренных расстройств сна в виде трудности засыпания и его поверхностности. Для всех стадий течения депрессивной фазы характерно улучшение настроения и общего самочувствия в вечерние часы.