Частная психиатрия - Валентина Карпюк

Депрессивная фаза представлена противоположной маниакальной стадии триадой симптомов: подавленным настроением, замедленным мышлением, двигательной заторможенностью. В целом, БАР чаще проявляется депрессивными, нежели маниакальными состояниями. В течение депрессивной фазы выделяют четыре стадии:

1. Начальная стадия депрессии проявляется нерезким ослаблением общего психического тонуса, снижением настроения, умственной и физической работоспособности. Характерно появление умеренных расстройств сна в виде трудности засыпания и его поверхностности. Для всех стадий течения депрессивной фазы характерно улучшение настроения и общего самочувствия в вечерние часы.

2. Стадия нарастающей депрессии характеризуется уже явным снижением настроения с появлением тревожного компонента, резким снижением физической и психической работоспособности, двигательной заторможенностью. Речь медленная, немногословная, тихая. Нарушения сна выливаются в бессонницу. Характерно заметное снижение аппетита.

3. Стадия выраженной депрессии – все симптомы достигают максимального развития. Аффекты тоски и тревоги мучительно переживаются больными. Речь резко замедленная, тихая или шёпотная, ответы на вопросы односложные, с большой задержкой. Больные подолгу могут сидеть или лежать в одной позе (т. н. «депрессивный ступор»). Характерна анорексия. На этой стадии появляются депрессивные бредовые идеи (самообвинения, самоуничижения, собственной греховности, ипохондрические). Также характерно появление суицидальных мыслей, действий и попыток. Суицидальные попытки наиболее часты и опасны в начале стадии и на выходе из неё, когда на фоне резкой гипотимии отсутствует выраженная двигательная заторможенность. Иллюзии и галлюцинации редки, однако они могут быть, чаще в виде голосов, сообщающих о безнадёжности состояния, бессмысленности бытия, рекомендующих покончить с собой.

4. Реактивная стадия характеризуется постепенной редукцией всех симптомов, некоторое время сохраняется астения, но иногда, наоборот, отмечается некоторая гипертимия, говорливость, повышенная двигательная активность.

Особенности течения. Выделяют три типа течения БАР: ре-миттирующий (периодическая мания либо депрессия), со сдвоенными фазами (перемежающийся тип, двойная форма) и континуальный (циркулярный тип). Первый соответствует описанию Крепелина: эпизод – ремиссия – эпизод. Пациенты обычно переносят более 10 приступов болезни. Второй тип наблюдается, когда вслед за одним эпизодом следует второй, другой полярности. Континуальный характер течения БАР чаще всего не имеет периодов ремиссии между эпизодами. Длительность межприступ-ных интервалов уменьшается с возрастом. Чем больше маний и депрессий перенес больной, тем вероятнее возникновение нового эпизода. При периодической мании чередуются только маниакальные фазы; при периодической депрессии чередуются только депрессивные фазы. Правильно-перемежающийся тип течения характеризуется тем, что через «светлые» промежутки маниакальная фаза сменяет депрессивную, депрессивная – маниакальную; неправильно-перемежающийся тип течения – через «светлые» промежутки маниакальные и депрессивные фазы чередуются без строгой очерёдности (после маниакальной фазы может вновь начаться маниакальная и наоборот); двойная форма – непосредственная смена двух противоположных фаз, после чего следует «светлый» промежуток; циркулярный тип течения – отсутствуют «светлые» промежутки. Наиболее частые типы течения: неправильно-перемежающийся тип и периодическая депрессия.

Лечение БАР представляет собой сложную задачу, так как требует детального понимания психофармакологии. Решающее значение лечения депрессивной фазы БАР имеет понимание структуры депрессии, типа течения БАР и состояние здоровья больного. Решающую роль играют антидепрессанты, которые подбираются с учётом особенностей депрессии. При наличии симптомов классической меланхолической депрессии, при которой на первый план выходит тоска, целесообразно назначение сбалансированных антидепрессантов, занимающих промежуточное положение между стимулирующими и седативными, например таких, как пароксетин, кломипрамин, который относится к трициклическим антидепрессантам, является одним из самых мощных препаратов, циталопрам, венлафаксин, флувоксамин и др. Если на первый план выступает тревога и беспокойство, то предпочтительны антидепрессанты седативного действия: мирта-запин, миансерин, тразодон, амитриптилин. Особую группу депрессий составляют те, когда одновременно присутствуют тревога и заторможенность. Наилучший результат в этом случае показал сертралин, который быстро купирует как тревожно-фобический компонент, так и тоску, хотя в самом начале терапии он может усилить проявления тревоги, что иногда требует назначения транквилизаторов. При адинамической депрессии, когда на первый план выходят идеаторная и моторная заторможенность, предпочтительны стимулирующие антидепрессанты: необратимые ингибиторы МАО, имипрамин, флуоксетин, моклобемид, милнаципран. Очень хорошие результаты при этом типе депрессии даёт циталопрам, хотя его эффекты сбалансированные, а не стимулирующие. При депрессии с бредом оланзапин показал эффективность, сравнимую с комбинацией галоперидола и амит-риптилина. Лечение антидепрессантами необходимо сочетать со стабилизаторами настроения – нормотимиками или с атипичными антипсихотиками. Наиболее прогрессивным является сочетание антидепрессантов с такими атипичными антипсихотиками, как оланзапин, кветиапин или арипипразол, которые не только предотвращают инверсию фазы, но и сами обладают антидепрессивным действием. Кроме того, показано, что оланзапин позволяет  преодолеть  резистентность  к  серотонинергическим  антидепрессантам.. Основную роль в лечении маниакальной фазы играют нормотимики (препараты лития, карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин). Однако для более быстрого устранения симптомов возникает необходимость в антипсихотиках, причём приоритет отдаётся атипичным – классические антипсихотики могут не только спровоцировать депрессию, но и вызывать экс-тапирамидные нарушения, к которым больные БАР особенно предрасположены и, особенно, к поздней дискинезии – необратимое нарушение, приводящее к инвалидности. В зависимости от частоты и длительности приступов и «светлых» промежутков, больные БАР могут быть переведены на группу инвалидности или оставаться трудоспособными и при единственном приступе или при редких и непродолжительных приступах лечиться по больничному листу. Фармакотерапия стабилизаторами настроения (вальпроатами, солями лития) способна не только улучшить состояние пациентов, но и преодолеть негативные последствия болезни. В схему лечения на этапе купирующей терапии обязательно включается какое-либо лекарственное средство из нормо-тимиков или противоэпилептических средств с нормотимическим действием, прием которого продолжается на последующих этапах лечения.

Наиболее широко используемым нормотимиком является соль лития, профилактический эффект при его длительном приеме отмечается примерно в 70% случаев. При проведении профилактической (противорецидив-ной) терапии доза его составляет обычно от 600 до 1200 мг/сутки. Лечение начинают с приема 300 мг в один прием, повышая дозу каждые 3–4 дня на 300 мг. Первое определение содержания лития в плазме крови следует сделать при приеме 600 или 900 мг поли-уроната лития в 2 приема. Исследование повторяют вначале 1 раз в неделю, при этом необходимо, чтобы содержание лития составило от 0,6 до 0,8 ммоль/л (для детей – 0,4–0,6 ммоль/л). После того как правильная доза соли лития подобрана, содержание лития в плазме нужно определять не реже, чем 1 раз в 2 месяца в течение полугода, затем – не реже, чем каждые 4–6 месяцев. Чем выше доза соли лития, необходимая для достижения нужной концентрации его в плазме, тем профилактический эффект слабее. Если в течение 1 года приема, несмотря на правильно проводимое лечение, профилактический эффект не наступил (то есть частота приступов не уменьшилась), необходимо перейти на прием другого лекарственного средства-нормотимика.

С этой же целью могут быть использованы противоэпилеп-тические средства – карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, топирамат, ламотриджин (последний – при преобладании в картине заболевания депрессивных эпизодов над маниакальными). Профилактическое лечение карбамазепином начинают с приема 200 мг внутрь, повышая дозу на 100–200 мг каждые 3–4 дня до максимально переносимой; как только появляются первые побочные эффекты (выраженная седация и сонливость, атаксия, смазанность речи и другое) повышение дозы прекращают или даже немного ее уменьшают. Показателем правильно подобранной дозы карбамазепина может служить наличие у пациента очень легкой седации. Обычная доза для поддерживающей терапии – от 600 до 800–1000 мг/сутки. Терапевтическая концентрация карбамазепина в плазме крови при поддерживающем лечении должна находиться в пределах 4–10 мкг/мл. Профилактический эффект лечения не зависит напрямую от концентрации карбамазепина в крови.