Частная психиатрия - Валентина Карпюк

АР – это расстройства, при которых основное нарушение заключается в изменении настроения (аффекта) в сторону патологического снижения (с тревогой или без таковой) или подъема. Расстройство настроения, сопровождается изменением общего уровня активности (моторной, социальной). Большинство других симптомов (изменение темпа мышления, психосенсорные расстройства, высказывания с самообвинением или переоценкой собственной личности) являются вторичными по отношению к вышеуказанным изменениям или легко понимаются в контексте расстройств настроения и активности. Большинство из этих расстройств имеют тенденцию к повторяемости, а их начало нередко связано со стрессовыми событиями или ситуациями. Клиника проявляется в виде монополярных (маниакальных или депрессивных), биполярных эпизодов, рекуррентных расстройств, а также в форме хронических расстройств настроения. АР нередко сопровождаются разнообразными соматовегетативными изменениями.

В амбулаторных условиях, в отделении дневного пребывания может проводиться обследование и лечение пациентов с небольшой глубиной эпизодов аффективных расстройств (гипомания, легкий или умеренный депрессивный эпизод), при условии их упорядоченного поведения, следовании ими плану лечения (комплайенса), наличии семейной поддержки, отсутствии суицидальных и социально-опасных тенденций. При лечении и обследовании в амбулаторных условиях обязательным является психологическое обследование для уточнения тяжести депрессии с помощью опросника Бека.

В условиях психиатрического стационара должны обследоваться и лечиться пациенты со значительной глубиной эпизодов аффективных расстройств, наличием суицидальных и социально-опасных тенденций, а также неэффективности предшествовавшего амбулаторного лечения. Перечень обязательных обследований в условиях стационара:

1. экспериментально-психологическое обследование для уточнения тяжести депрессии с помощью опросника Бека и шкалы Гамильтона.

2. содержание лития в плазме крови (дополнительно при наличии показаний);

3. содержание карбамазепина, вальпроатов в плазме крови (для организаций здравоохранения республиканского подчинения);

4. консультация врача-невролога;

5. экспериментально-психологическое обследование.

В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют четыре последовательных и относительно самостоятельных этапа.

1 этап – обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое и другие) и постановка диагноза.

2 этап – лечение острой аффективной симптоматики (купирующая терапия) начинается от момента начала лечения приступа болезни (обострения) и заканчивается установлением ремиссии или значительной редукции болезненных симптомов.

3 этап – долечивание остаточной аффективной симптоматики (долечивающая и стабилизирующая терапия). Начинается от времени достижения ремиссии или значительной редукции симптомов болезни и продолжается вплоть до полного окончания фазы. Включает «дозревание» ремиссии, исчезновение колебаний настроения и другой остаточной симптоматики.

4 этап – профилактическая (поддерживающая, противореци-дивная) терапия. Начинается со времени установления прочной ремиссии и продолжается не менее 1 года, в некоторых случаях -неопределенно долго.

Маниакальный эпизод

Представляет собой отчетливый период, в котором устойчиво сохраняется приподнятое настроение, экспансивность и/или раздражительность, длящийся, по крайней мере, неделю. В тот период, когда отмечаются расстройства настроения, устойчиво проявляются следующие симптомы, имеющие ярко выраженный характер: чрезмерно завышенная самооценка или бред величия; снижение потребности во сне (например, ощущение отдыха после всего-лишь 3-х часов сна); чрезмерная разговорчивость или трудности в поддержании разговора; быстрая смена мыслей или субъективное ощущение быстрой смены мыслей; неустойчивость внимания (внимание чрезвычайно легко притягивается к совершенно незначительным или посторонним внешним раздражителям); усиление целенаправленной активности (социальной, на работе, в школе или сексуальной) или же психомоторное возбуждение; чрезмерная увлеченность занятиями, доставляющими удовольствие, что чревато негативными последствиями (например, необузданность, несдержанность, проявляемая при покупке каких-либо вещей, нескромное сексуальное поведение или безрассудная трата денег). Выделяют три степени тяжести, при которых имеются общие характеристики повышенного настроения и увеличения в объеме и темпе физической и психической активности.

1. Гипомания – легкая степень мании, когда изменения настроения и поведения слишком долговременны и выражены, чтобы можно было включить это состояние в циклотимию, но не сопровождаются бредом или галлюцинациями. Отмечается постоянный легкий подъем настроения (по крайней мере, в течение нескольких дней), повышенная энергичность и активность, чувство благополучия, физической и психической продуктивности. Также часто отмечаются повышенная социабельность, разговорчивость, чрезмерная фамильярность, повышенная сексуальная активность и сниженная потребность в сне. Однако они не приводят к серьезным нарушениям в работе или социальному неприятию больных. Вместо обычной эйфоричной социабельности могут наблюдаться раздражительность, повышенное самомнение и грубое поведение. Сосредоточение и внимание могут быть расстроены, снижая, таким образом, возможности как работы, так и отдыха. Однако такое состояние не препятствует появлению новых интересов и активной деятельности или умеренной склонности к тратам.

2. Мания без психотических симптомов. Настроение приподнято неадекватно обстоятельствам и может варьировать от беспечной веселости до почти неконтролируемого возбуждения. Подъем настроения сопровождается повышенной энергичностью, приводящей к гиперактивности, речевому напору и сниженной потребности в сне. Нормальное социальное торможение утрачивается, внимание не удерживается, отмечается выраженная отвле-каемость, повышенная самооценка, легко высказываются сверхоптимистичные идеи и идеи величия. Могут возникнуть нарушения восприятия, такие как переживание цвета как особенно яркого (и обычно прекрасного), озабоченность мелкими деталями какой-либо поверхности или фактуры, субъективная гиперакузия. Больной может предпринять экстравагантные и непрактичные шаги, бездумно тратить деньги или может стать агрессивным, влюбчивым, шутливым в неподходящих обстоятельствах. При некоторых маниакальных эпизодах настроение скорее раздраженное и подозрительное, нежели приподнятое. Первый приступ чаще возникает в возрасте 15–30 лет, но может быть в любом возрасте, от детского до 70–80 лет. Эпизод должен длиться, по крайней мере, 1 неделю и быть такой тяжести, что приводит к довольно полному нарушению обычной работоспособности и социальной деятельности. Изменение настроения сопровождается повышенной энергичностью с наличием речевого напора, сниженной потребностью в сне, идеями величия и чрезмерным оптимизмом.

3. Мания с психотическими симптомами. Повышенная самооценка и идеи величия могут развиться в бред, а раздражительность и подозрительность – в бред преследования. В тяжелых случаях отмечаются выраженные бредовые идеи величия или знатного происхождения. В результате скачки мыслей и речевого напора речь больного становится малопонятной. Тяжелые и продолжительные физические нагрузки и возбуждение могут привести к агрессии или насилию. Пренебрежение к еде, питью и личной гигиене может привести к опасному состоянию дегидратации и запущенности. Бред и галлюцинации могут быть классифицированы как конгруентные или неконгруентные настроению. "Неконгруентные" включают аффективно нейтральные бредовые и галлюцинаторные расстройства, например: бред отношения без чувства вины или обвинения, или голоса, которые беседуют с больным о событиях, которые не имеют эмоционального значения.

Для купирования состояния мании лекарственными средствами первого выбора являются нормоти-мики и противоэпилептические средства с нормотимическим действием: соль лития внутрь в дозах от 900 до 1500 мг/сутки под контролем содержания лития в плазме; дозу подбирают таким образом, чтобы содержание лития в плазме крови находилось в пределах от 0,7 до 1,2 ммоль/л, при этом кровь берется натощак через 10–12 часов после последнего приема полиуроната лития; в начале лечения содержание лития в плазме определяют каждые 5–7 дней; при подозрении на интоксикацию литием анализ повторяется немедленно; перед началом лечения необходимо лабораторное обследование для определения функции почек – общий анализ мочи, азот мочевины, креатинин, а у лиц старше 55 лет при наличии заболеваний сердца – также ЭКГ; карбамазепин в дозах от 600 до 1200 мг/сутки внутрь; особенно показан в случаях с быстрой сменой фаз, при значительном преобладании маний и смешанных состояниях, при неэффективности солей лития и вальпроатов; повышает активность печеночных ферментов и тем самым ускоряет метаболизм других лекарственных средств; содержание карбамазепина в плазме крови должно находиться в пределах 4–10 мкг/мл, кровь следует брать утром перед первым приемом лекарственного средства; первое определение проводится через 2 недели от начала приема, в последующем – по показаниям; препараты вальпроевой кислоты (вальпроаты) – в дозах от 500 до 2000 мг/сутки; особенно показаны при неэффективности солей лития, при преобладании маниакального состояния и быстрой цикличности; иногда могут вызывать нарушение функций печени и поджелудочной железы, а также лейко- и тромбо-цитопению, увеличивать время кровотечения; содержание соли вальпроевой кислоты в плазме крови должно находиться в пределах от 50 до 100 мкг/мл; первое определение проводится через 2 недели от начала приема, в последующем – по показаниям; топи-рамат в дозах 200–300 мг/сутки.