Следующий! Откровения терапевта о больных и не очень пациентах - Бенджамин Дэниелс

– Он на самом деле любит меня, доктор. Если бы мы встретились, он сразу бы это понял. Мы созданы друг для друга.

– Разве Том Джонс не состоит в счастливом браке и не живет в США?

– Нет-нет-нет! Он любит меня, доктор.

Элейн с радостью пересказывала бы мне свои фантазии до самого вечера, но я понимал, что это не дело и нужно что-то предпринять. Я использовал классическую фразу, к которой семейные врачи прибегают, когда чувствуют, что топчутся на месте.

– Итак, Элейн, каких именно действий вы ждете от меня сегодня?

– Доктор, я хочу, чтобы вы написали Тому письмо. Будет лучше, если он получит его от вас. Он ведь тоже врач. Конечно, не настоящий врач, но я уверена, что из него вышел бы отменный врач, реши он им стать. Он очень добрый и просто красавец. Я уверена, что если вы ему все объясните, то он поймет. Я знаю, что он поймет.

По сути, Элейн просила меня заняться преследованием Тома Джонса от ее имени. Я живо представил это письмо.

«Дорогой Том,

Пожалуйста, покиньте свою жену, семью и особняк в Лос-Анджелесе и переезжайте в небольшую квартирку к странноватой женщине с всклокоченными волосами и в байковом пальто, которое она носит с 1983 года. Это немного облегчит мне жизнь, так как она перестанет приходить на прием и в подробностях описывать вашу воображаемую половую жизнь.

С наилучшими пожеланиями,

доктор Дэниелс»

Преследование определяется как «совокупность действий, в ходе которых один человек вмешивается в жизнь другого человека и связывается с ним против его воли». Элейн, наверное, с удовольствием занялась бы преследованием Тома Джонса, но не думаю, что она на это способна. Она не умела взаимодействовать с людьми в повседневной жизни и поэтому всю энергию сосредоточила на воображаемых отношениях с человеком, которого никогда не встречала. Полагаю, это эффективный способ защитить себя от сложностей и возможных неудач в реальных отношениях. И все же, какой бы ни была психологическая подоплека ее фантазий, я больше никогда не смогу спокойно слушать песню It’s Not Unusual[4].

Плановые показатели

Люси, менеджер амбулатории, просунула голову в дверь.

– Вам нужно заехать к миссис Такер. Она почувствовала внезапное покалывание в ноге и упала. Может, удастся диагностировать у нее инсульт?

На дворе январь, а к апрелю мы должны отчитаться по плановым показателям так называемой системы качества и результатов (СКР).

Государство требует от нас направлять каждого пациента с инсультом к кардиологу, за что мы получаем пять баллов! Если же ни одного инсульта нет, мы упускаем баллы вместе с полагающимися за них деньгами. Чем больше баллов СКР заработает амбулатория, тем больше денег получат штатные врачи. А если удастся набрать максимальное количество баллов, менеджер также получит свою долю в виде пасхальной премии. В мире врачей общей практики баллы превращаются в настоящие призы.

Некоторые из моих старших коллег ненавидят нормативы по болезням. Им кажется, будто тем самым их лишили возможности самостоятельно принимать клинические решения и добросовестно выполнять врачебные обязанности. Я же не имею ничего против этих нормативов. В Англии инсульты лечатся из рук вон плохо, и ряд надежных исследований показал, что можно значительно снизить риск повторного инсульта у человека, ранее перенесшего инсульт или микроинсульт, если семейный врач возьмет у такого пациента анализ крови на холестерин, измерит давление и направит его к кардиологу.

За последние девять месяцев ни у одного из наших пациентов не было инсульта. Казалось бы, чем не повод порадоваться, но Люси недовольна. Если до апреля ни у кого так и не случится инсульта, мы не выполним плановый показатель по инсультам.

Миссис Такер девяносто шесть, и живет она в расположенном неподалеку доме престарелых. У нее ярко выраженная старческая деменция: она даже не помнит собственного имени. Совершенно дезориентированная, она бродит по дому, то и дело спотыкаясь. Сегодня она опять упала и, возможно, перенесла микроинсульт. Но с тем же успехом она могла случайно отпустить ходунки или поскользнуться на раздавленной карамельке. Когда я приехал, сознание уже вернулось к ней, и здравый смысл подсказывал мне, что этой даме не пойдут на пользу многочисленные анализы и лекарства, которые в долгосрочной перспективе, пожалуй, лишь усилят дезориентацию и повысят вероятность повторного падения.

Мне дозволено придерживаться свободных взглядов, потому что я не отношусь к числу врачей-партнеров и не получаю деньги за баллы СКР. Но может, и у меня появился бы соблазн диагностировать у миссис Такер инсульт, знай я, что это принесет мне дополнительные деньги в апреле? Поразительно, но большинство коллег, с которыми мне доводилось работать, на удивление честно подходят к выполнению плановых показателей. И все же, разве не будет лучше, если нас вообще лишат поводов к фальсификации данных? Определенно, врач должен иметь возможность принимать взвешенные решения исключительно с учетом интересов пациента, а не с расчетом на достижение нормативов и получение денежных поощрений.

Первый день

До сих пор отчетливо помню свою первую рабочую смену в должности врача. Я ждал этого восемь лет – с той самой минуты, когда выбрал предметы для углубленного изучения.

Но вот долгожданный день наконец настал, и я проклинал себя, не понимая, зачем вообще решил связаться с медициной. Большую часть первого дня занял инструктаж, который включал главным образом беседу по пожарной безопасности и рекомендации адвоката о том, как врачу уберечься от судебного иска. Все это не добавляло уверенности в себе.

Когда с вводным инструктажем было покончено, большинство новоиспеченных врачей отправились в паб. Но не я. Меня ожидало первое в жизни ночное дежурство – и это в первый же рабочий день! Кому-то может показаться, что мне не повезло, но я, несмотря на страх, ощущал восторг: мне не терпелось разделаться с первым дежурством. «Этой ночью я стану настоящим врачом», – думал я. Завтра к этому времени я превращусь в опытного профессионала, и в пабе буду потчевать восхищенных коллег героическими рассказами о спасенных мною жизнях. Это в чем-то сродни потере девственности! Моя новенькая рубашка была идеально выглажена, а халат – пусть и на пару размеров больше, чем надо, – был накрахмален и сиял белизной. Я был аккуратно подстрижен, а на моей шее висел стетоскоп. Я смотрел на себя в зеркало и не верил, что действительно стал врачом!

В пять вечера мне выдали пейджер, и я принялся робко его разглядывать. За годы работы в больнице я успею возненавидеть эту черную коробочку. Она станет прерывать мой сон и мешать мне толком поесть. В самые напряженные часы, когда чувствуешь, что еще хоть немного работы – и ты не выдержишь, эта маленькая незаметная коробочка непременно запищит, извещая о том, что появилось еще пять неотложных дел. Разумеется, ни о чем таком я не догадывался в тот первый, беззаботный вечер. Меня переполнял трепет, ведь я стал достаточно важной персоной для того, чтобы получить личный пейджер, который может запищать в любой миг. Я потренировался отвечать на звонки: «Здравствуйте, это доктор Дэниелс из отделения сосудистой хирургии».

Именно так: отныне мне предстояло работать младшим врачом в бригаде сосудистой хирургии. Я плохо знал, что представляет собой сосудистая хирургия, но мне нравилось это словосочетание. Может, имеет смысл вообще представляться хирургом: «Здравствуйте. Доктор Дэниелс, сосудистый хирург»? Определенно, звучит гораздо лучше. Я вообразил, как мои слова заставляют замереть от восторга симпатичную медсестру на другом конце провода.

К моему изумлению, уже в десять минут шестого пейджер запищал. Я сделал глубокий вдох и ответил на звонок:

– Здравствуйте. Доктор Дэниелс, сосудистый хирург.

В трубке хмыкнули. Это был старший врач – мой новый начальник.

– Никакой ты не сосудистый хирург, ты бесполезный мальчик на побегушках. У одного бедняги лопнула аорта, и мы с ординатором будем весь вечер в операционной пытаться его починить. Закажи нам куриное рагу с лапшой, свинину в кисло-сладком соусе и две порции жареного риса с яйцом. Пусть их доставят в регистратуру операционного блока.

После этого трубку повесили. Вот и все. Я столько лет отучился – а первым моим заданием в должности врача стал заказ еды в китайском ресторанчике. Старшие хирурги определенно умеют ставить на место зазнавшихся молодых врачей.

В течение следующего часа пейджер пищал все чаще и чаще, пока не загудел, как мне показалось, постоянно. На задачи, с которыми сегодня мне удалось бы справиться за несколько минут, я тратил по часу, потому что был совсем еще зеленым. Я сообразил, что маска самонадеянного профи мне не идет, и решил опробовать роль ранимого молодого врача. Этот подход оказался эффективным, и вскоре медсестры начали меня жалеть. Они предложили мне чаю, рассказали о секретном шкафчике с печеньем – в общем, помогли чуточку освоиться. Едва я начал обретать уверенность в себе, как мой пейджер зловеще заверещал. Вместо обычных плавных гудков раздался поток коротких отрывистых сигналов со словами «Остановка сердца в послеоперационной палате… Остановка сердца в послеоперационной палате». К своему ужасу, я понял, что за эту палату отвечает мой начальник, а значит, я обязан туда явиться. Я побежал. Адреналин зашкаливал, полы моего белого халата развевались, словно паруса, когда я проносился мимо людей по коридору. Я чувствовал себя таким важным! Осознавать это было приятно. Внезапно, когда я уже приблизился к послеоперационной палате, меня осенила пугающая мысль: «Черт. А что, если я приду туда первым из врачей?! Раньше я реанимировал только резиновый манекен и никогда не делал этого по-настоящему». Слева я увидел дверь в мужской туалет. Сомнения охватили мой разум: «Может, я просто прошмыгну сюда и спрячусь ненадолго? Я могу появиться в палате через несколько минут, после того как прибудет кавалерия». Соблазн был велик, но я отважно продолжил бежать навстречу тому, что уготовила мне судьба.