Первая клетка. И чего стоит борьба с раком до последнего - Азра Раза

Если больной участвует в испытаниях, к каждой новой жалобе следует относиться с подозрением: не имеет ли она отношения к лекарству? Впоследствии может оказаться, что этот симптом не связан с препаратом непосредственно, но в ходе экспериментальной терапии необходима крайняя осторожность, поскольку на стадии эксперимента еще мало известно о побочных эффектах, как краткосрочных, так и долгосрочных. Такова цена испытаний новых лекарств. С такой проблемой столкнулся один из моих пациентов, проходивший лечение луспатерцептом.

В 2011 году ко мне обратился пациент, который за несколько визитов стал моим идеалом. Гершон Лессер, высокий красавец, яркий интеллектуал, щедрый, эрудированный, вдумчивый, глубокий, из семьи нью-йоркских евреев, к тому же коллега – врач, преподаватель и исследователь. Он пришел ко мне вместе со своей очаровательной женой Дебби, такой же умной и образованной. Началась череда регулярных визитов в клинику, и мы подружились. Гершон всю жизнь был политическим активистом: еще во время гражданской войны в Испании он участвовал в марше в поддержку Испанской республики. И провел долгие часы в Зукотти-парке во время протестной акции Occupy Wall Street в 2011 году. Фотография Гершона на акции разлетелась по Сети: по его словам, она “опровергла некрасивые замечания Раша Лимбо в адрес движения” (Раш Лимбо, как известно, говорил: “На самом деле протестующих мало, и они не принесли никакой пользы обществу. Чистейшей воды паразиты. Многие из них – скучающая золотая молодежь с трастовыми фондами, им просто хочется показать себя, сделать себе имя. Они ведут бессмысленную жизнь, а хотят, чтобы с ними считались”). Гершону было за девяносто, но он каждый день приходил туда на ходунках.

Покончив с медицинской частью визита, мы проводили вдвое больше времени за беседами о личном – о политике и литературе, о науке и музыке. Гершон часто приносил мне книги, которые только что прочитал и думал, что они мне понравятся, и я приглашала супругов домой на чтения; много раз мы ходили ужинать в очаровательные манхэттенские ресторанчики. Гершон и Дебби заняли в моем сердце место, отведенное лишь избранным. Я каждый день радуюсь тому, какие невероятные возможности дарит мне профессия: я вижу своими глазами незаурядных людей с удивительными биографиями, мне открываются с близкого расстояния самые благородные стороны человеческой натуры. За такую милость остается только благодарить судьбу.

Когда я познакомилась с Гершоном, у него уже восемь лет была хроническая, медленно прогрессирующая анемия. В конце концов я записала и его на испытания луспатерцепта. Он тоже великолепно отреагировал на лекарство, гемоглобин у него мгновенно поднялся и достиг почти нормального уровня впервые за десять с лишним лет, но при этом появилась одышка при нагрузке. Поскольку была небольшая вероятность, что это вызвано лекарством, мы сняли Гершона с испытаний. Вскоре он снова стал зависим от переливаний крови – и зависит от них по сей день.

И у Ферн, и у Гершона была прекрасная реакция на экспериментальный препарат, но первая погибла по нелепой случайности, а второй не смог продолжать лечение – и это подчеркивает, как непредсказуема наша жизнь. Тем не менее луспатерцепт будет с радостью принят в скудный арсенал лечебных средств при МДС – нужно только, чтобы этот препарат был одобрен Управлением по контролю качества продуктов и лекарств. Сложность в том, что, даже если дать его сотне больных с кольцевым сидеробластным видом МДС, лишь 38 отреагируют на него настолько хорошо, что совсем перестанут зависеть от переливаний крови, а остальные 62 – нет, и полностью не вылечится никто. Горько видеть, что клинические испытания сегодня проводятся примерно так же, как тридцать-сорок лет назад. Например, очевидно, что отбирать пациентов для лечения только по наличию у них кольцевых сидеробластов – это недостаточный критерий, поскольку препарат помогает далеко не всем. В ходе третьей фазы испытаний луспатерцепта не было сделано никаких серьезных попыток понять, почему у 62 % испытуемых не наступило улучшения и что такого уникального в тех, кому препарат помог. Надо было сохранить образцы крови и костного мозга испытуемых, взятые при подготовке к терапии, а потом, зная результат лечения, сравнить пробы тех, кому оно помогло, и тех, кому не помогло, при помощи новейших молекулярных методов. Такое сравнение подсказало бы нам, как подбирать в дальнейшем именно тех, кому лекарство поможет. Так же обескураживает позиция регулирующих органов: они не требуют более строгого подхода организаторов к проведению клинических испытаний. Что сделали чиновники от медицины, чтобы защитить 62 из 100 пациентов, которые в будущем, когда лекарство будет одобрено, не получат от него особой пользы, однако столкнутся со всеми побочными эффектами, не говоря уже о заоблачной цене луспатерцепта? Увы, ничего. А производители лекарства, с другой стороны, ожидают, что, как только Управление по контролю качества продуктов и лекарств одобрит луспатерцепт, их ждет прекрасный рынок – продажи в Европе и США дадут кругленькую сумму во много миллиардов долларов ежегодно. Будь я моложе, я бы обратила больше внимания на положительные результаты у 38 % больных в ходе испытаний и не стала бы особенно задумываться о 62 % неудач. Но теперь я стала старше и не могу махнуть рукой ни на токсические эффекты, ни на физические и финансовые потери, которые несут пациенты из-за экспериментальных лекарств. Если бы леди Н. была жива и участвовала в испытаниях луспатерцепта, нет никакой гарантии, что у нее была бы положительная динамика, и мы, разумеется, не знаем, сколько и ценой каких побочных эффектов продлилось бы улучшение. А если бы положительная динамика прекратилась, болезнь все равно прогрессировала бы и убила бы леди Н., либо перейдя в острый лейкоз, либо из-за усугубления глубокой цитопении, при которой показатели крови падают ниже уровня, когда их еще можно восстановить.

Гершон. С разрешения Мэтью Коннорса

Эти обескураживающие новости касаются не только лечения МДС и ОМЛ. Среди тех, кто выступает с резкой критикой распределения 700 миллиардов долларов, отведенных в США на здравоохранение, особенно выделяется молодой онколог-гематолог из Орегонского университета здоровья и естественных наук Винай Прасад: он рассказывает о настоящих ценах на лекарства, о конфликтах интересов, о плохо продуманных клинических испытаниях лекарств и диагностических методах в онкологии, о том, что “более половины всех практикуемых методов лечения основаны на скудных данных и, вероятно, неэффективны”. Все это он считает главными проблемами в своей области. Прасад опубликовал анализ 54 противораковых препаратов, одобренных Управлением по контролю качества продуктов и лекарств в 2008–2012 годах. Тридцать шесть из этих 54 лекарств, то есть 67 %, были одобрены на основании так называемых исследований с использованием суррогатных конечных точек клинической эффективности, то есть не потому, что у них есть известный механизм воздействия на опухоль и это приводит к увеличению продолжительности и улучшению качества жизни, а на каких-то других, косвенных основаниях. И в самом деле, лонгитюдные исследования на протяжении нескольких лет после терапии показали, что