Нейропсихологическая диагностика в вопросах и ответах - Мария Ковязина

Важность количественной оценки демонстрируют западные психометрические тестовые батареи, которые все чаще используются в отечественной нейропсихологии. Как следствие этого, появилась проблема совмещения качественного анализа результатов, полученных при использовании психометрических тестов, и количественного анализа результатов, полученных при применении классических луриевских методик нейропсихологической диагностики.

Многоаспектное взаимодействие отечественных и зарубежных школ в нейронауках обостряет и давно существующую терминологическую проблему. Российские нейропсихологии теперь в ряде случаев используют названия психических процессов, факторов и симптомов, которые употребляются в зарубежной нейропсихологии («управляющие функции», «рабочая память» и т. п.). Знание нюансов исследовательских процедур поможет корректному употреблению этих терминов.

Методики, описанные в нашей книге, используются в диагностике детей и взрослых. Применяя их в детской и геронтологической нейропсихологии, необходимо учитывать степень сформированности или снижения ВПФ на данных этапах онтогенеза и помнить, на какие «симптомы» ребенок (пожилой человек) имеет право, какие симптомы действительно свидетельствуют о нарушениях в развитии или функционировании психики, а какие проявления являются естественными для определенного возраста («возрастными»). К сожалению, пока синдромы, с которыми соотносит свои данные нейропсихологическая диагностика, чаще относятся к больным молодого или среднего возраста. Лишь в последние десятилетия нейропсихологи задумываются о том, что поражения аналогичных отделов головного мозга у детей или пожилых людей могут давать совершенно иную картину (Микадзе, 2008; Корсакова, Московичюте, 2003). Пока нельзя говорить и об окончательном понимании особенностей мозговой организации ВПФ при разных вариантах левшества и амбидекстрии.

Отсутствие нейропсихологических стимульных материалов и схем обследования, созданных специально для детей и лиц пожилого возраста, объясняется тем, что описание клинических нейропсихологических синдромов, характерных для этих периодов онтогенеза, было дано относительно недавно. Несмотря на то что сегодня активно идет их сравнение с классическими нейропсихологическими клиническими синдромами, оно, на наш взгляд, еще не завершено. Отсюда проистекают трудности выделения конкретных «возрастных» диагностических критериев, а значит, и создания четких методик, нацеленных на выявление этих особых симптомов.

Похожая ситуация до сих пор наблюдается и с синдромами поражения правого полушария, а также подкорковых структур.

Разумеется, в изучении этих зон и систем мозга российскими и зарубежными нейропсихологами реализован ряд интереснейших изысканий. Однако пока большая часть предложенных методик носит сугубо исследовательский характер и не может быть включена в процедуру клинической нейропсихологической диагностики.

Возрастной фактор в состоянии серьезно повлиять и на общий дизайн нейропсихологического обследования. Мы помним, что в широком смысле оно является полным экспертным обследованием конкретного человека в клинике, проходящим с использованием разных методических средств и включающим наблюдение, беседу и эксперимент (Лурия, 1962). Конечно, эксперимент является одним из этапов обследования. Тем не менее необходимо заметить, что дети и пожилые люди часто оказываются более состоятельными в жизненных ситуациях, а не в условиях эксперимента. Это ставит перед нейропсихологической диагностикой новые проблемы, связанные с модификацией ее классической процедуры для обследования детей и лиц пожилого возраста. Если в обследовании взрослого человека главная роль отводится эксперименту, то при обследовании стариков и детей наиболее информативной частью обследования может стать наблюдение. Поэтому необходимо разрабатывать и развивать «следящую диагностику», то есть особое наблюдение, в ходе которого ведется диагностика. Этот термин был предложен Н. М. Пылаевой (1995). Он подразумевает анализ продуктов деятельности и наблюдение за ребенком в различных ситуациях (на уроках, во время игр и других занятий) с последующей нейропсихологической (синдромной) интерпретацией полученных данных. Разработка такой диагностики требует четких критериев квалификации симптомов, нормативов, специальной организации пространства, в котором ведется «наблюдение-диагностика». И, самое главное, определение того, что в этом пространстве будет «функциональными пробами», дополняющими и перепроверяющими друг друга и провоцирующими различные ошибки.

Важность беседы и наблюдения возрастает и в связи с тем, что очень часто детская и старческая патологии представляют собой комплекс когнитивных и эмоционально-личностных нарушений. Основной блок экспериментальной части нейропсихологического обследования пока представлен в основном методиками для исследования когнитивных процессов. Исследование эмоционально-личностной сферы на сегодняшний день слабо представлено в эмпирической части обследования, но возможно в беседе и наблюдении.

Теперь расскажем о структуре книги. Она включает три части и четырнадцать глав. В них освещены как общие вопросы планирования и проведения разных этапов нейропсихологического обследования, так и самые разнообразные методики, используемые для диагностики психических функций при поражениях головного мозга. В конце каждой главы дается список литературы, чтобы читатель смог уточнить необходимые детали и самостоятельно проанализировать материал. В заключительной части книги описан алгоритм составления заключения по результатам нейропсихологической диагностики.

Мы стремились познакомить вас не только с классическими луриевскими пробами, но и с новыми (отечественными и зарубежными) методиками, которые пополнили нейропсихологическую диагностику за последние десятилетия. Процесс адаптации зарубежных методик для их адекватного включения в диагностические процедуры, построенные в логике синдромного анализа, идет сейчас очень интенсивно. Это отражает взаимодействие разных нейропсихологических школ и развитие самой процедуры диагностического обследования. Одновременно мы сталкиваемся с противоположным процессом – со своеобразным «умиранием» некоторых издавна используемых проб вследствие утраты ими экологической валидности. Такие уникальные пробы, как рисунок географической карты, определение времени по «немым» часам, в ряде случаев перестают быть чувствительными к оценке тех психических функций, ради изучения которых они были когда-то включены в схему нейропсихологического диагностического обследования. Они становятся ненужными из-за того, что лежащие в их основе когнитивные навыки мало употребимы или почти исчезают вследствие особенностей развития современной цивилизации и культуры (Балашова, Ковязина, Сурнов, 2010). Зачем знать, как определять время по часам, – есть говорящие часы и таймеры! Мы сталкиваемся, таким образом, с результатами действия своеобразной «культурной патологии» (Тхостов, Сурнов, 2006). «Умирают» не только сами пробы, но и стимулы. Некоторых предметов, изображенных на картинках, с помощью которых исследуются предметный гнозис или мышление, уже нет в нашей жизни, или внешний вид этих предметов значительно преобразился. Поэтому нейропсихологи постоянно чувствуют необходимость замены, модернизации стимульного материала. Это очень непросто, потому что потребует новой стандартизации большинства методик.

Особое внимание в нашей книге уделено инструкциям к методикам и заданиям нейропсихологической диагностики. Как это ни удивительно, но четких и стандартных инструкций к ним нет! Ряд инструкций вообще дается в свободной форме; даже в определенные вроде бы инструкции каждый нейропсихолог вольно или невольно вносит какие-то индивидуальные нюансы. А ведь известно, что от того, как дана инструкция, во многом зависят и те результаты, которые будут получены в результате ее применения. Однако ограничения все-таки существуют. Во-первых, необходимо четко знать, что обязательно должно быть отражено в инструкции, что может быть в ней отражено и чего в ней не должно быть. Например, при предъявлении серии движений в пробе «кулак – ребро – ладонь» нейропсихолог может сказать, что нужно запомнить три движения, а может и не говорить. Но он ни в коем случае не должен (до определенного момента) называть сами движения. Другой пример: когда испытуемому предъявляются для заучивания десять слов, нейропсихолог может упомянуть в инструкции, что слов будет десять, но может и не делать этого. Во-вторых, он должен быть уверенным в том, что инструкция понята больным. А это значит, что инструкция формулируется с учетом возраста и образовательного уровня испытуемого. Сама формулировка инструкции, которая стала понятна больному, также может быть важным источником диагностической информации.