Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение - Елена Выставкина

– А, это псориаз? А я думала, перхоть. Или эта, себорея. Сколько шампуней поменяла, – сказала мне пациентка.

Пазл диагноза сложился окончательно – псориатический артрит.

А наша бабушка божий одуванчик? Петровна, как ее сразу стала звать вся палата. В анализах зашкаливает мочевая кислота. На рентгене – тот самый «симптом пробойника» – округлые дефекты, которые в кости оставляет подагрическое воспаление. Подагра. Причем – вторичная подагра, вызванная нарушением функции почек. Точнее, единственной почки.

Не та подагра, что определяется генетикой и пищевыми излишествами. В данном случае с выведением мочевой кислоты не справилась почка. Единственная почка. Спасибо хирургу, который отмел свои версии еще на этапе поликлиники. Ведь родственники собирались пристроить бабулю именно к хирургам.

Итак, у всех четырех моих пациенток болели кисти.

Диагнозы у всех разные: ревматоидный артрит, системная склеродермия, псориатический артрит и подагрический артрит.

Терапия расписана. Боли стали меньше, настроение – лучше. Уже не задумываясь над каждым движением, мои девочки застегивали пуговицы. Завязывали шнурки. А Петровна достала вязание и застучала спицами.

А что дальше?

Новый год неотвратимо надвигался.

Первой запросилась домой молодая мама со склеродермией. Пальчики ее стали теплыми и розовыми. Дома ждал малыш. Пообещав быть умницей и выполнять все рекомендации, даже в новогоднюю ночь, девушка упорхнула с выпиской.

Остальным выписываться было рано.

С ноутбуком в обнимку закрывала год бизнес-леди с ревматоидным артритом. Пальцы ее снова слушались, и она резво бегала им по клавиатуре.

– Елена Александровна, вы отпустите меня на Новый год?

Ну как не отпустить…

К тридцать первому декабря, а это был полноценный рабочий день, укороченный всего на час, в палате осталось две пациентки.

Я была готова, что и пациентка с псориазом запросится домой, и ломала голову, с кем «скомпоновать» Петровну. Тоскливо было думать о том, как она будет одна… в новогоднюю ночь.

А вот и она, моя пациентка с псориатическим артритом.

– Елена Александровна, я купила сосновых веток. Мы украсили их висюльками от капельниц, вышло… оригинально. – Она с трудом подобрала нужное слово. – И я снова могу вырезать снежинки! Мы с Петровной украсили окна.

Пациентка переминается с ноги на ногу. Я уже знаю, о чем она будет просить. Тридцать первое же.

– Меня зовут дети и внуки, встречать Новый год… – Она вздохнула. – А я… Я останусь. Не хочу Петровну бросать одну. Как она тут…

Мне пришлось поморгать несколько раз, чтобы не расплакаться.

Но через два часа я все ж таки дала слабину, когда моя пациентка подрулила ко мне еще раз.

– Елен Санна, планы меняются. Отпустите нас с Петровной… вдвоем. Муж мой сказал – зови к нам! Сын дал добро. Невестка одобрила. Не дело это – бросать боевую подругу в беде.

Я старательно моргала. И улыбалась. И снова моргала.

– Петровна боится, вы заругаетесь. А мы… Мы буянить не будем. Нас на машине заберут и доставят первого к капельнице утренней.

У меня не получилось держать лицо. Тушь все-таки размазалась.

– Спасибо вам, – несолидно шмыгнув носом, пожала я руку волшебнице.

– Ой, да что вы, доктор, я ж ничего такого. Просто… В Новый год войти надо по-людски. Тем более мы теперь ого-го! Салатиков настругать можем – аж бегом. Петровна поделилась рецептиком. Ромка мой уж продуктов закупил.

С работы я убегала с легким сердцем. Моя палата пустовала.

Завтра мои девочки вернутся к лечению. Заболевания у них у всех хронические – на всю жизнь… Но этот Новый год они встретят по-людски.

А значит, будут рядом с ними весь год хорошие люди. И силы найдутся противостоять болезни. И возможность этими силами – делиться.

Я верю в то, что нам возвращается сделанное. Бумеранг или рикошет – называйте как хотите.

Глава 9

Анализ не равно диагноз

Итак, у вас выявили положительный аутоиммунный анализ.

Ревматоидный фактор.

Антинуклеарные антитела.

Волчаночный антикоагулянт.

Да много их, этих специфических антител. В любой лаборатории – не меньше двух десятков.

Что означает наличие антител у вас в крови? Пожизненный диагноз? Или вариант нормы?

Разберем на примере ревматоидного фактора.

Что такое ревматоидный фактор?

Это аутоантитело, производится собственной иммунной системой организма. Ревматоидный фактор атакует собственные ткани, ошибочно принимая их за ЧУЖЕРОДНЫЕ. Почему? Потому что эти ткани изменены. Чем изменены? Любым (!) воспалительным процессом.

Ревматоидный фактор появляется в организме не только при ревматоидном артрите и синдроме Шегрена. Причиной его появления могут быть хронические инфекции или онкологические заболевания. Ревматоидный фактор, например, повышается при вирусных гепатитах.

Так ревматоидный фактор – вариант нормы?

Ревматоидный фактор увеличивается с возрастом. Связано это с физиологическим старением организма. У каждого третьего человека старше шестидесяти пяти лет ревматоидный фактор может быть повышен.

Анализ на ревматоидный фактор не обладает специфичностью.

Что это означает? Что каждый четвертый результат является ложноположительным. То есть анализ есть, а диагноза нет.

Почему так?

Ревматоидный фактор. Антитела вырабатываются в ответ на ЛЮБОЙ хронический воспалительный процесс в организме.

Как правильно оценить ревматоидный фактор?

1. Только в комплексе с клиникой. Снова начинаем с вопросов нашему пациенту:

■ боли в суставах;

■ их припухание;

■ утренняя скованность;

■ сухость слизистых оболочек (глаза, рот).

2. С учетом сопутствующих заболеваний. Во внимание принимаем хронические воспалительные заболевания. Онкоанамнез тоже учитываем.

3. Что с другими анализами:

■ С-реактивный белок;

■ антицитруллиновые антитела – если мы все-таки думаем о ревматоидном артрите;

■ антинуклеарный фактор;

■ АЛТ, АСТ.

4. Рентген-картина – при болях в суставах обязательна!

Ревматоидный фактор не равен диагнозу ревматоидный артрит!

Более того, уровень ревматоидного фактора не всегда соответствует уровню воспалительного процесса. Поэтому не используется для оценки эффективности терапии!

Может использоваться. Но далеко не в первую очередь. После клиники + уровня СОЭ, С-реактивного белка.

Содержимое этой главы можно применить к любому аутоиммунному маркеру:

■ антитела к нативной ДНК;

■ АСЛО;

■ антитела к цитоплазме нейтрофилов (ANCA-антитела);

■ антицитруллиновые антитела и антитела к виментину;

■ антитела к кардиолипину, фосфолипидам, гликопротеину.

Без клиники даже самые специфичные показатели не имеют веса. Но их обнаружение, безусловно, должно заставить доктора задать пациенту ряд вопросов. А вот сумма клинических проявлений и этих анализов – это уже готовый диагноз. Остается только собрать пазл.

История 9

Хочу ревматоидный артрит!

«Готовый диагноз»

– Доктор, заходите, присаживайтесь, я вас уже полчаса жду. – Моя новая пациентка светится от нетерпения. – Вы не волнуйтесь, диагноз я уже себе поставила.

«О, как повезло!» – думаю я про себя. И диагноз есть, небось и лечение уже подобрала. Вопрос в том – зачем нужна я и