Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение - Елена Выставкина

Еще интереснее. Ростовская зима, кто не знает, плюс два – минус два. А тогда и вовсе плюс пять за бортом было.

– Я вообще холода боюсь. Последний год на улице при малейшей прохладе пальцы болят, немеют – и на руках и ногах.

– А цвет меняют? – Кажется, я взяла след.

– Да они и сейчас разноцветные, смотрите.

Юная пациентка протянула мне две свои худенькие ручки. Кисти – как птичьи лапки. Пальцы действительно разноцветные: несколько ногтевых фаланг синюшные, остальные пальцы – красные. На пальцах, сбоку от ногтей – ранки.

– Давно не заживают?

– Третий месяц, с октября.

При всей худобе пациентки ее кисти и предплечья (от запястья и до локтя) – отечные, налитые. С голенями – то же самое. Из-за отека и из-за болей кисти полностью не сгибаются.

Друг семьи оказался хорошим диагностом и верным товарищем. Хорошо, когда хирург видит дальше своей, хирургической патологии.

Вот и третья пациентка, с красивым контральто. И у нее тоже болят кисти. Пальцы настолько опухли, что выглядят сосисками. Кольца глубоко врезались в пальцы – не снять.

– Доктор, у меня тоже скованность с утра, как у Ирочки. И тоже колено болит и распухло. У меня тоже ревматоидный?

– Сейчас включу свое рентгеновское зрение и скажу, – подсаживаюсь я к ней поближе.

– Третий год у меня суставы крутит, – протягивает она мне свои руки.

В отличие от предыдущих пациенток, у этой – выраженные деформации суставов и дистальных межфаланговых (тех, что ближе всего к ногтю), и проксимальных – второй по счету сустав, если считать от ногтя, и пястно-фаланговых (суставы в основании пальцев). На снимке кистей в этих суставах – выраженные изменения. Я бы даже сказала, разрушения. Эрозии, остеолизис (участки растворения кости под воздействием агрессивного воспаления), подвывихи.

Ревматоидный фактор и антицитруллиновые антитела – отрицательные.

Диагноз можно было определить, не выходя из палаты. Одним вопросом. Который я тут же собралась задать.

– Елен Санна, к вам новенькая! – От неожиданности я вздрогнула. – Подарочек, – уже тише добавляет постовая медсестра.

– Прям большой подарочек? С бантом?

– С родственниками.

– Буйные?

– Умные.

Ну это не худший расклад. Пойдем знакомиться.

Новенькая пациентка – точь-в-точь старушка божий одуванчик из «Операции Ы». Помните? «Я вам денежку принес, за квартиру – за январь». – «Вот спасибо, хорошо, положите на комод».

Кстати, комод тоже тут. Здоровенный, под два метра, с громким голосом. Зять, стало быть.

– Значит, так. Бабушку надо полечить. Мы на две недели уезжаем, заберем ее после праздников. У нее руки-ноги болят, не спит ночами, – делает паузу и поднимает указательный палец. – И нам спать не дает.

– А есть выписки, снимки, анализы? – пытаюсь я вступить в диалог.

Обычно к этому возрасту бабушки-одуванчики обзаводятся солидными архивами. И там можно встретить массу полезной информации. И сократить путь к диагнозу.

– Ничего нет, – отрезал зять. – Вот легла она к вам – вы и берите анализы. И снимки делайте. И лечите как следует. А то знаю я, какой бардак у вас тут на Новый год!

Дал команду – и был таков. Уехал на машине с мощным мотором – рев на весь больничный двор.

А мы пошли знакомиться поближе. С одуванчиком.

Таких бабушек и дедушек называют подкидышами. Звучит ужасно. Но отражает суть. Всяческими способами родственники подкидывают их к Новому году в стационар, чтобы съездить отдохнуть. Вот и нашу… Подкинули.

– Что жить мешает, что привело к нам, рассказывайте.

– Да вот, рука болит… – растерянно разводит руками бабушка-одуванчик.

– У нас у всех они болят, – раздались голоса с соседних коек. – И у каждой свой диагноз, представляете?

– Вы подробнее доктору жалуйтесь, мы уже ставки делаем, будет новый диагноз или совпадет с кем-то из нас! – весело добавляет пациентка с ревматоидным артритом.

Новенькая разулыбалась. Надо же, как тут интересно.

– Милая, да что рассказывать. И канудит, и канудит эту руку. Как накрывает, огнем полыхает просто. Уж баюкаю ее и деть куда не знаю…

Смотрю. Кисть красная, горячая, отекшая. Одна кисть.

– Вторая рука? Доктор, да я за первой вторую и не помню… Ну, побаливает так… Иногда…

– Ударяли руку? Травма была, может? Падали?

– Нет, детка, не падала, не ударяла.

– А раньше такое было с вами?

– Случалось, да. Но все не так, как в этот раз. – Бабушка такая уютная, спокойная. – В прошлые разы тряпицей перевяжу, нитку красную на запястье – и проходило потихоньку. Или вот капустный лист помогал здорово. А сейчас ни картошку почистить, ни пуговицы застегнуть. Да что там… Спать не могу. И другим не даю, шуршу ночами. – Бабушка краснеет.

– А что-то пробовали пить, боль снимать? – продолжаю опрос.

– Таблетки не пью, нет. У меня почка одна. Боюсь пить таблетки.

Итак, четыре женщины разного возраста. У всех четверых болят суставы кистей. Что с диагнозами?

Еще до снимков и анализов можно предположить у первой из них – Ирины Александровны – ревматоидный артрит. Классический, как со страниц учебника. Анализы и снимки подтверждают клиническую картину.

Весь список «лечебных мероприятий», который перечислила Ирина, к лечению ревматоидного артрита не имеет отношения. Никакого.

Физиотерапия ожидаемо обострила воспаление, усилив отек. А мы помним: отек – один из составляющих воспаления (вспоминаем вторую главу).

Без базисной терапии с ревматоидным артритом не справиться. Это А. Аксиома.

Сказали А – говорим Б.

Б – базисная терапия.

Она действительно СНИЖАЕТ ИММУННЫЕ СИЛЫ организма. Но – лишние, избыточные силы. Агрессивные. Убивающие организм изнутри.

Договориться с пациенткой удалось быстро. Она была настолько измучена болями, что сдалась. А когда стало лучше, еще и прониклась, поверила. Назначили метотрексат, маленькую дозу гормонов. И дело пошло на лад. Скованность с полудня сократилась до получаса. Кисти вернули былую прыткость. И колено стало меньше в объеме – без всяких откачиваний.

А у второй пациентки – хрупкой молодой мамы – системная склеродермия. Синдром Рейно с посиневшими пальцами – одно из ее проявлений.

Индуративный отек – еще один симптом склеродермии. Руки и ноги «наливаются», становятся плотными. Про такие руки еще говорят «руки купчихи». Как у кустодиевских матрон, помните?

И еще была одна подсказка – про кисть, напоминающую птичью лапку. Кисти становятся «сухими», худенькими, мышцы гипотрофируются. Позже из-за постоянного нарушения периферического кровотока пальцы начнут укорачиваться. Косточки ногтевых фаланг буквально растворяются, как кусок сахара в чае.

У нашей пациентки заболевание было в самом дебюте. И мы имели все шансы этого не допустить.

А вот с третьей пациенткой – с красивым контральто – мы стали искать шелушащиеся бляшки на коже. И нашли! На