Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение - Елена Выставкина

– Спасибо, родненький, спасибо, – кланяется Светлана Ивановна и, пятясь, выходит из кабинета.

– А еще Светлана Ивановна прибухивает, по словам соседки по палате, – дождавшись, пока закроется дверь за жалобщицей, выкладываю я.

Прогулки под липами

– Ну и что делать собираешься с этой милой алкоголичкой? – спрашивает меня начальник.

– Я-а-а? Шеф, а давайте ей сменим врача. Просит человек, – пытаюсь я сбросить тяжкий груз со своих плеч. Малодушненько, не скрою. Но запас моих моральных сил не безграничен.

– Ну нет уж, это твоя пациентка. Донеси до нее информацию о диагнозе. Корректно. И доступно. Ты же умеешь.

– А алкоголь? Она же режим нарушает.

– Ты видела? Запах есть? Поведение? В тумбочке рылась?

– Да как… не рылась, конечно… Разве можно? – Я краснею от одной мысли, что можно вот так рыться в личных вещах, пусть и выпивающей женщины.

– Смотри за поведением, будет буянить – выпишем за нарушение режима.

Два дня я рассказывала Светлане Ивановне о диабете, его действии на суставы и на кости.

– Ты еще о кораблях, бороздящих просторы космоса, мне расскажи, – язвительно кидалась она в меня колкостями, лежа на кушетке.

Не вставала при мне принципиально.

– У меня нога опухла. Стать не могу. Лечите меня уже! На-а-ар-р-р-рмально лечите!

– Схема лечения разработана совместно с заведующим отделением и эндокринологом.

Разведка исправно доносила, что, стоит мне покинуть отделение, Светлана Ивановна вприпрыжку отправлялась гулять под липы. Под ручку с мужем.

Там мы и столкнулись. Я шла «в ночную» – дописывать истории болезни. Долги, понимаете ли, в размере десятка неписаных историй. Грешна, грешна.

– Светлана Ивановна, а пойдемте, я посмотрю, не отекает ли нога к вечеру.

Сказала я это, кстати, без всякого умысла. При артропатии Шарко бывают новые микропереломы костной ткани даже при шаговых нагрузках. Стопа действительно может отекать в этом случае.

Несмотря на то что пациентка меня откровенно изводила, ее жалобы меня беспокоили.

Светлана Ивановна смачно чмокнула мужа в щеку, встала с лавочки и… чуть не упала.

Я ринулась к ней с одной стороны, а муж – с другой.

– Ни н-н-нада меня трогать, н-н-ни нада! – Аура крепкого алкоголя обволокла меня немедленно. – Я сама дойду!

– Помогите супруге дойти и собрать вещи. Я выписываю ее за нарушение больничного режима.

– Чего-о-о-о? – непонимающе уставилась на меня парочка.

– Распитие алкогольных напитков в стационаре запрещено. Пойдем брать кровь на алкоголь?

Парочка стушевалась. Молча собрали вещи. Вызвали такси. И убыли из отделения.

Я села оформлять выписной эпикриз. Поставила в известность дежурного администратора, заведующего.

Вроде бы и истории конец, ан нет!

Встреча на высоком уровне

– Я же говорила, мы еще встретимся! – Наша старая знакомая снова сидит напротив меня. Только уже не в кабинете заведующего. Берите выше. Мы вызваны на ковер. В Минздрав.

Идти недалеко. Окна Минздрава и окна отделения смотрят друг на друга с расстояния метров ста.

– Поступила жалоба от пациентки М. за ненадлежащее исполнение ваших обязанностей, за ложный диагноз, оскорбительное поведение и… Ну, список тут длинный, – строго из-под очков смотрит на меня сотрудник министерства. – Потрудитесь объяснить, что за… цирк.

У меня горят уши. Я открываю рот, но под столом мне на ногу кто-то наступает. Я закрываю рот, щелкая зубами. Выдыхаю через нос. Кажется, пар из ноздрей идет.

Шеф докладывает про пациентку – собственно то, что я докладывала ему в свое время. Плюс повышенные печеночные ферменты у пациентки. Диагноз диабетическая артропатия и нейропатия, впервые выявленный сахарный диабет в стадии декомпенсации.

– А чем обосновали раннюю выписку из отделения? У пациентки сохраняются боли.

Пересказываем эпизод с выпиской.

– Да врет она все! У нее голова закружилась от боли в ногах! – скрипит муж Светланы Ивановны.

– Ну да, пол-отделения вдыхало пары алкоголя во время ваших сборов, – не выдерживаю я. На ногу снова наступают. Закрываю рот. Выдыхаю.

Возвращаемся в отделение молча.

– Что, ее к нам снова положат?

– Посмотрим. – Шеф тоже идет в задумчивости.

– А вы мне зачем на ногу наступали?

– А? Я не наступал!

Вот это номер…

Светлану Ивановну положили в эндокринологию – с трофическими язвами. Полгода спустя. Потом она плавно перекочевала к сосудистым хирургам. Гангрена.

Откуда гангрена? Оказывается, она самостоятельно решила пить гормоны. Что при диабете, к тому же нелеченом, фатально.

Жалобу накатала и на эндокринологов, и на хирургов. И на ревматологов, по старой «дружбе».

И снова ковер в Минздраве. Теперь уже я наступаю на ноги коллегам. Не сорваться. Спокойно.

Жалобы – они такие. Обидно. Досадно. И чаще всего – незаслуженно.

Расписываем терапию коллективно – отправляем официальный ответ по пациентке в поликлинику по месту жительства. На первом месте – лечение диабета и диабетической нейропатии – поражения нервных окончаний. Мои рекомендации – последние в списке, после эндокринологов и хирургов. Не только по последовательности, но и по значимости тоже.

Увы, отсутствие ревматоидного артрита не спасло Светлану Ивановну от инвалидности. И от ампутации стопы через год.

Вот такая невеселая история о влюбленности в несуществующий диагноз.

Глава 10

Ревматологический диагноз? Собери пазл

Что же нужно для установления диагноза, раз одних анализов мало?

Для того чтобы поставить диагноз, ревматолог на приеме суммирует следующее.

I. Все жалобы пациента:

■ не только про суставы;

■ покалывания, онемения;

■ слабость, утомляемость;

■ снижение зрения;

■ поперхивание;

■ посинение пальцев.

II. Анамнез (историю) заболевания:

■ с чего началось;

■ с чем, как считает пациент, это связано;

■ что было сначала, а что присоединилось потом;

■ что случилось накануне? Может, ангина или цистит.

III. Анамнез жизни:

■ были ли переломы;

■ что с ЛОР-органами (горло, нос, уши), с почками;

■ переливания крови;

■ травмы.

IV. Семейный анамнез.

Напомню, наличие родственников с ревматологическими заболеваниями увеличит шансы стать пациентом ревматолога в четыре (!) раза.

V. Данные осмотра.

И это уже объективные данные. И поверьте мне, объективный осмотр начинается уже с той секунды, как вы вошли в кабинет:

есть ли гримаса боли на лице, когда вы опираетесь на ногу;

хромаете ли;

больно ли вам достать папку с документами и открыть ее.

Еще кровожадный ревматолог может тыкать вас в разные места и спрашивать, больно ли. Сгибать и разгибать вас.

Все это действительно необходимо.

Все, что было до объективного осмотра, – это субъективная информация от пациента. Нет, я не говорю, что она искажена.

Хотя, если вспомнить доктора Хауса… ВСЕ ЛГУТ. Или недоговаривают. Или могут забыть.

Одним словом, все, что мы записываем в жалобах и анамнезе, – априори «со слов больного». А вот объективный осмотр – это уже то, что видит врач.

VI. Затем приходит очередь дополнительных обследований: лабораторных, рентгенологических