Психические расстройства при эпилепсии - Борис Казаковцев

Выявленное в ходе эпидемиологического анализа определяющее значение для прогноза трудоспособности продуктивных и негативных психопатологических расстройств в популяции больных эпилепсией с длительными сроками течения болезни свидетельствуют об актуальности поставленных нами исследовательских задач и особенно подчеркивает необходимость поиска критериев дифференцированной оценки трудоспособности больных с данной патологией.

Установленный в ходе наших исследований с использованием эпидемиологического метода факт почти равномерного распределения среди больных эпилепсией психозов с преобладанием аффективных расстройств, психозов с преобладанием бредовых расстройств и психозов с полиморфной клинической картиной, включающей кататонические расстройства, а также выявленные нами корреляции между темпом прогредиентности эпипгнтического процесса и продолжительностью болезни и между возрастом больных и степенью выраженности у них негативных психопатологических проявлений могут рассматриваться в качестве основания для перехода к более углубленному изучению патокинеза эпилептической болезни, поскольку, как оказалось, не только регистр психотических расстройств, но и особенности формирования эпилептической деменции по существу являются маркерами типа течения эпилептического процесса, темпа его прогредиентности.

Указанное почти равномерное распределение в популяции больных эпилепсией трех регистров психотических проявлений: аффективного, бредового и кататонического соответствует распределению в ней трех основных типов течения болезни и указывает как на существование континуума продуктивных и негативных психопатологических расстройств при эпилепсии, так и на определенную устойчивость в населении указанных признаков.

Данные проведенного нами эпидемиологического анализа показывают, что наблюдающиеся у взрослых больных эпилепсией продуктивные и негативные расстройства, квалифицируемые как эпилептические психозы и деменция, имеют первостепенное значение для решения вопросов трудовой адаптации больных, поскольку именно их качество отражает темп прогредиентности эпилептического процесса, определяющий степень сохранности личностного потенциала у больных и их реабилитационный потенциал. Основными факторами, обусловливающими разнообразие структуры и динамики эпилептических психозов и слабоумия, оказываются тип и стадия течения эпилептического процесса.

В свете приведенных данных представляется целесообразным проследить некоторые отмеченные в литературе общие направления, цели и задачи клинико-эпидемиологических исследований и с учетом предмета наших исследований попытаться установить параллели между ними в области психиатрии и эпилептологии.

Б. Д. Петраков и Б. Д. Цыганков (1996) наиболее частой целью применения клинико-эпидемиологических методов в психиатрических исследованиях считают совершенствование: идентификации и диагностики психических расстройств; изучения уровней заболеваемости и распространенности психических болезней; лечения и реабилитации психически больных; многофакторной профилактики психических расстройств; организации психиатрической помощи.

По мнению современных авторов, занимающихся клинико-эпидемиологическими исследованиями в области эпилепсии, целью последних должны быть верификация существующих классификаций эпилепсии (W. F. Arts и соавт., 1997), обобщение опыта работы центров эпилепсии (Е. Centurion и соавт., 1997), изучение распространенности клинических особенностей эпилепсии в различных группах населения (В. Conde и соавт., 1997; М. Donaldo и соавт., 1997; L. Forsgren, 1997; W. A. Hauser, 1997, и др.), уточнение критериев тяжести течения болезни (М. С. Picot и соавт., 1997; F. Semah, 1997, и др.), установление «величины проблемы» (К. Puvanendran, 1997), а также изучение стоимости социального обеспечения инвалидов вследствие эпилепсии (Н. Silfenius, 1997).

К обязательным задачам психиатрических клинико-эпидемиологических исследований Б. Д. Петраков и Б. Д. Цыганков относят: выявление тенденций и закономерностей заболеваемости и распространенности психических расстройств; выявление и анализ факторов риска; разработку новых и усовершенствование существующих форм и методов психиатрической помощи населению.

В задачи эпидемиологических исследований современные эпилептологи включают совершенствование протокола диагностики и лечения пациентов (Е. Centruion, 1997), установления влияния возраста, пола пациентов и их занятости на эффективность долгосрочного лечения эпилепсии (J. Cloyd, 1997; R. S. McLachlan и соавт., 1997; М. Pfaffl in и соавт., 1997 и др.), создание, развитие и использование банка данных в качестве рабочего инструмента для разного рода других исследований (В. Dalla Bernardina, 1997; R. S. McLachlan и соавт., 1997).

В классическом варианте, как считают Б. Д. Петраков и Б. Д. Цыганков (1996), клинико-эпидемиологическое исследование осуществляется по схеме: разработка программы и методов исследования, сбор материала, разработка «программы сводки» или табличной сводки материала, анализ полученного материала в зависимости от задач исследования, определение научной клинико-эпидемиологической ценности и практической значимости проведенной работы.

К наиболее распространенным методам построения современного эпидемиологического исследования проблем у больных эпилепсией и их окружения можно отнести проспективный скрининг когорты пациентов (W. F. Arts и соавт., 1997; В. Dalla Bernardina, 1997; L. Forsgren, 1997; P. M. Leary и соавт., 1997, и др.), анализ базы данных (Е. Centurion и соавт., 1997; J. Cloyd и соавт., 1997; R. S. McLachlan и соавт., 1997. и др.), в том числе с использованием опросников (М. Donaldo и соавт., 1997; М. Pfaffl in и соавт., 1997) или интервью (М. Yerby и соавт., 1997) с включением различных источников информации – общепрактикующих врачей, документов общих и психиатрических госпиталей, домов для пожилых, ассоциаций пациентов (М. С. Picot и соавт., 1997), а также клиник учебных учреждений, учреждений военной статистики (К. Puvanendran, 1997), амбулаторных пациентов (V. Sander и соавт., 1997), родителей пациентов (М. Schuler и соавт., 1997) с устранением в ходе исследования методологических изъянов (D. Ruta и соавт., 1997) и применением контрольных исследований (P. Satischandra и соавт., 1997; V. Seppala, 1997; А.-Н. М. Shawki, 1997, и др.).

При освещении вопросов методологии клинико-эпидемиологических исследований в психиатрии и особенностей клинико-эпидемиологических исследований биогенеза Б. Д. Петраков и Б. Д. Цыганков (1996) справедливо указывают на необходимость перехода от группового прогноза течения заболевания к индивидуальному. Однако приводимый авторами анализ литературы указывает на то, что по-прежнему при изучении прогноза с применением клинико-катамнестических методов исследования речь идет не о типе и стадии, а о формах течения болезни, которые, как свидетельствуют полученные нами данные, далеко не всегда оказываются надежными прогностическими признаками.

В связи с этим наши общие соображения относительно построения этапов эпидемиологического исследования прогноза при психических расстройствах, обнаруживающих ту или иную степень прогредиентности, сводятся к следующему.

Основным критерием отбора материала должен быть достаточно верифицированный нозологический диагноз, основывающийся на свойственной данной нозологической форме констелляции личностной, продуктивной и негативной психопатологической симптоматики.

Дифференциация по типам и стадиям течения патологического процесса клинического материала, выявленного с использованием сплошного исследования, полностью охватывающего популяцию больных с данной нозологической формой на данной территории или ее части, курируемых одним или несколькими учреждениями, оказывающими внебольничную психиатрическую помощь.

Выявленные клинико-статистические группы больных должны распределяться по основным формам течения заболевания для последующего структурно-динамического анализа психических расстройств.

Сопоставление результатов структурно-динамического анализа психических расстройств должно проводиться с полом, возрастом, образованием больных, их профессией, семейным положением, фактическим трудовым устройством, инвалидностью и другими социальными и демографическими факторами.

В ходе этого сопоставления выделяются основные критерии клинического и социального прогноза. Устанавливаются корреляции между выделенными критериями прогноза, особенностями индивидуально ориентированной комплексной терапии и индивидуальными реабилитационными программами. С использованием всех данных, полученных на предыдущих этапах эпидемиологического исследования, устанавливаются клинико-патогенетические корреляции.

В настоящей главе представлены лишь самые обобщенные результаты эпидемиологического исследования прогноза психических расстройств при эпилепсии. Более подробно данные структурно-динамического анализа психопатологических расстройств при ней, как и данные о предполагаемых этиологии и патогенезе основных типов течения болезни, о возможностях медикаментозной терапии и социально-трудовой реабилитации больных представлены в следующих главах.