Психические расстройства при эпилепсии - Борис Казаковцев

Вместе с тем несмотря на сходство методологического подхода указанные две работы различаются между собой величиной полученных показателей распространенности эпилептических психозов и слабоумия. Распространенность психозов среди амбулаторных больных эпилепсией, составляет, по данным В. Милева и Р. Кировой, 8,2 %, а в популяции стационарных больных эпилепсией, по данным К. W. Bash и P. Mahnig, составляет 60 %. Если учесть, что в общей совокупности изученных авторами случаев болезни ее продолжительность и возраст больных не имеют существенных различий, возможно допустить, что отмеченные различия в статистических показателях обусловлены не только тем, что концентрация больных эпилепсией по понятным причинам выше в стационаре, чем среди амбулаторных пациентов, но также расхождениями в диагностических критериях.

Хотя используемые в обеих работах клинические классификации не могут быть предметом критики, поскольку известно, что любая классификация обусловлена целями исследования, следует признать, что различия в клиническом содержании рассматриваемых авторами групп эпилептических психозов оказываются значительными. Если у К. W. Bash и P. Mahnig доля аффективных психозов составляет 41,8 % от общего числа рассматриваемых ими психозов, то у В. Милева и Р. Кировой она равна лишь 8,7 %. Различается и доля психозов с признаками кататонических расстройств: 18,9 и 8,8 % соответственно.

Принимая во внимание сходство наших собственных данных с данными Robins и соавт. (1984) о том, что аффективные психозы в населении составляют по крайней мере до 25 % от общего числа всех психических расстройств, хотя бы один раз встречающихся у обследуемых пациентов в течение всей жизни, а также данные G. Baker и соавт. (1997), базирующиеся на исследовании значительной части взрослой популяции больных эпилепсией в Соединенном Королевстве, о том, что «психологически» 33 % из них тревожны и 25 % – депрессивны, мы полагали необходимым провести верификацию показателей распространенности психопатологических расстройств при эпилепсии и, в частности, эпилептических психозов и эпилептического слабоумия.

Другой нашей целью является обоснование возможности использования полученных нами данных о структуре и динамике продуктивных и негативных психопатологических расстройств при эпилептической болезни для более углубленного изучения социального прогноза при ней.

Еще до описания использованных методов исследования мы полагали целесообразным, основываясь на результатах анализа данных литературы, представленных в предыдущей главе, а также результатах собственных исследований, привести некоторые дефиниции, позволяющие относить рассматриваемые нами психические расстройства к психозу или слабоумию.

Мы полагаем, что исходя из существующего в настоящее время описательного определения психоза как нарушений психической деятельности, проявляющихся помрачнением сознания, выраженными в достаточней степени аффективными расстройствами, бредовыми, галлюцинаторными, катотаническими расстройствами, значительно снижающими понимание происходящего, собственной личности и способность поддерживать адекватный контакт с действительностью, описываемые в настоящей работе продуктивные психопатологические синдромы с преобладанием аффективных, бредовых или полиморфных с кататоническими включениями расстройств могут быть отнесены к критериям психоза.

Психозами с преобладанием аффективных расстройств мы называем состояния, включающие в себя различной глубины депрессию, тревогу или маниакальный аффект, как правило, в острых случаях сопровождающиеся бредом, растерянностью, грубыми расстройствами поведения. В случаях затяжного или хронического течения аффективных расстройств могут сопровождаться нарушениями самооценки, неадекватностью оценки окружающих событий, колебаниями активности и продуктивности в повседневных занятиях.

В группу психозов с преобладанием острых, затяжных и хронических бредовых расстройств нами включались острые галлюцинаторно-бредовые расстройства, случаи затяжного существования у больных маломасштабного бреда преследования либо состояния с достаточно разработанными и систематизированными бредовыми идеями, а также хронические аффективно-бредовые состояния с галлюцинаторными включениями.

К полиморфным эпилептическим психозам, в структуре которых одновременно или в определенной последовательности возникают аффективные, бредовые или кататонические расстройства, мы относили острые аффективно-бредовые состояния с кататоническими включениями с нарушениями или без нарушений сознания, затяжные с устойчивым стереотипом развития галлюцинаторно-бредовые состояния с кататоническими включениями и хронические полиморфные состояния, основу которых составляют аффективно-бредовые расстройства, которым сопутствуют подострые кататонические и галлюцинаторные включения либо проявления вторичной кататонии.

По признаку продолжительности и стереотипу развития психические расстройства, входящие в перечисленные группы эпилептических психозов, разделяются нами на транзиторные, приступообразные и хронические. Транзиторные психозы, помимо своей кратковременности (продолжительностью не более недели), характеризуются почти одновременным возникновением и исчезновением всех своих структурных особенностей. Для приступообразных психозов – преходящих состояний различной продолжительности – характерны постепенное нарастание и постепенное обратное развитие в границах приступа тяжести психопатологических проявлений. Хроническим или непрерывно текущим психозам свойственна многолетняя смена стадий формирования осевого аффективно-бредового синдрома, скорость которой зависит от темпа нарастания признаков эпилептической деменции.

Исходя из полученных данных, мы полагали, что синдромокинез на стадии формирования эпилептической деменции должен рассматриваться в виде неуклонного, хотя и в различном темпе, снижения психических функций, при котором проявления парциальности и тотальности деменции оказываются взаимосвязаны на протяжении длительного периода.

Именно эта растянутая во времени взаимосвязь, по-видимому, представляет собой источник формирования компенсаторных механизмов, способствующих сохранению остаточной трудоспособности больных.

Для того чтобы выявить распространенность в населении основных интересующих нас клинических закономерностей мы полагали необходимым рассмотреть последние в ходе изучения группы больных эпилепсией, наблюдавшихся в одном психоневрологическом диспансере и проживавших в одном административном районе. Использование принятых критериев психоза и деменции соответствовало задаче представить эпидемиологический анализ наиболее общих особенностей структуры и динамики психических расстройств при эпилепсии.

Кроме сведений о возрасте, образовании и профессии обследуемых больных, в карту эпидемиологического исследования было предусмотрено включение данных, отражающих продолжительность болезни и продолжительность диспансерного наблюдения, число госпитализаций, тип и стадию эпилептического процесса, характер ведущих психопатологических синдромов. С применением ранее апробированной (Н. М. Жариков, 1977) методики изучался уровень трудовой адаптации больных.

В ходе исследования прежде всего обращал на себя внимание тот факт, что в популяции больных эпилепсией, состоящих на диспансерном наблюдении у психиатра, лица с продолжительностью болезни более 15 лет (срок, по данным литературы, критический для манифестации эпилептического психоза) составляют подавляющее большинство – 82,1 %. Это обстоятельство подтвердило актуальность темы предпринятого нами исследования.

В этом отношении представляют интерес данные М. Pfaffl in и соавт. (1997). У 87 % из 1206 обследованных ими взрослых больных эпилепсией продолжительность болезни составляла не менее 5 лет, и при этом 22 % больных были отнесены к страдающим «тяжелой эпилепсией», а 63 % больных сообщали о связанных с болезнью ограничениях в повседневной жизни.

В изученной нами популяции наблюдающихся в психоневрологическом диспансере больных диагноз эпилепсии был верифицирован на протяжении длительного периода их наблюдения. По поводу данного заболевания лишь 122 (23,9 %) больных наблюдались в течение от 1 до 10 лет, в то время как период наблюдения 247 (48,3 %) больных составлял от 11 до 20 лет, 114 (22,3 %) больных – от 21 до 30 лет, 28 (5,5 %) больных – более 30 лет.

В большинстве случаев диагноз эпилепсии был подтвержден данными стационарного обследования. Ни разу не были госпитализированы лишь 146 (28,6 %) больных. Находились на лечении в психиатрической больнице от 1 до 3 раз 258 (50,5 %) больных, от 4 до 6 раз – 56 (11 %) больных, от 7 до 9 раз – 17 (3,3 %) больных, 10 и более раз – 34 (6,6 %) больных.