Лекции по психоаналитической психиатрии - Абрахам Брилл

Вот вам различие. Сталкиваясь с такими ситуациями, нормальный человек «просто сотрет»; невротик попытается совершить или совершает самоубийство. Конституция среднего индивида не настолько сенситивна, чтобы зафиксироваться на пережитом независимо от проявившейся аффективности. С другой стороны, конституция невротика обусловливает крайнюю впечатлительность и привязчивость. Эго невротика убегает от неблагоприятной ситуации при первом столкновении, и таким образом путь к нормальному разрешению ситуации оказывается закрытым. Вытесненная энергия тогда направляется к некоторому органу или части тела, и в процессе искажения формируется симптом.

Согласно Брейеру и Фрейду, истерик страдает от прошлых переживаний. Симптом возникает в ситуации, в которой побуждение сталкивается с другим противоположно направленным побуждением. В результате конфликта желаемое действие вытесняется и на его месте появляется симптом. Таким образом, симптом представляет искаженное выражение чего- то реально случившегося. Он, по образному высказыванию Фрейда, «памятник прошлому». Но обычно мы не знаем, во имя каких событий воздвигаются монументы. Иностранец наверняка не знает о значении памятника Вашингтону, если он не изучал историю Америки. Подобным образом значение истерического симптома не может быть интерпретировано без раскрытия психогенеза, понимания механизмов вытеснения и бессознательного. На первых порах, как я говорил, психотерапия состояла в гипнотизировании пациента и возвращении его посредством опроса к забытой травме,т. е. к психическому состоянию, в котором возник симптом. При вспоминании о забытом эпизоде

с сопутствующими аффектами и сообщении обо всем врачу симптом исчезал. Теоретически симптомам соответствует патологическая утилизация неразряженной энергии возбуждения, первоначально вытесняемой, а позднее выходящей наружу некоторым окольным путем (истерическая конверсия). Подводя итог, можно сказать, что важная часть работы Брейера и Фрейда заключалась в открытии психогенетической природы истерических симптомов и возможности их устранения отреагированием или психическим катарсисом.

Я уже объяснил, почему Брейер и Фрейд расторгли научное сотрудничество. Работая в одиночестве, Фрейд по-новому осмыслил патогенетический процесс. Если в норме какое-то побуждение сталкивается с сильным противодействием, возникает конфликт между противоборствующими силами, и борьба продолжается на сознательном уровне, пока побуждение не ослабнет и его катексис не будет исчерпан. При неврозах эго избегает противодействия с самого начала, закрывая побуждению доступ в сознание и прямую разрядку, но побуждение полностью сохраняет катексис. Этот процесс Фрейд обозначил как «вытеснение». Я уже показал, что при неврозах вытеснение терпит неудачу и в результате возникают симптомы, которые замещают удовлетворение, утраченное в вытесненной ситуации. Процесс вытеснения можно сравнить с первичной защитной реакцией, проявляющейся в попытке бегства. Хорошую иллюстрацию представляет вышеприведенный случай.

С вытеснением связан ряд других факторов, о которых следует упомянуть. Прежде всего эго, которое осуществляет вытеснение посредством бегства, должно использовать большое количество энергии, или контркатексис, чтобы поддерживать вытеснение. Все напоминающее об изначальной ситуации или имеющее к ней отношение немедленно отбрасывается. Эго, таким образом, становится обедненным. Более того, вытесненный материал, теперь неосознаваемый, может продолжать искать выход или замещающее удовлетворение на окольном пути и послужить причиной несостоятельности первичного вытеснения. При конверсионной истерии окольный путь приводит к нарушению иннервации органов и формированию симптомов, которые, как мы видели, представляют компромиссные образования. Они способствуют удовлетворению, но из-за сопротивления эго — в искаженной и отклоняющейся форме.

У девушки, о которой шла речь, наблюдались эти механизмы во время приступов. Конечно, она была больна, но невроз представлял хороший компромисс между изначальной утратой и вытеснением. Другими словами, пациентка действительно получала нечто благодаря заболеванию. Безусловно, приобретение носило болезненный характер, но выгода все-таки имелась. О ней заботились врачи, и уж во всяком случае нельзя пристыдить человека за заболевание. Не забывайте, кроме того, что врачи — приятные, симпатичные парни и при наличии денег визит к ним может доставить удовольствие. Некоторые пациенты этого типа часто с неприязнью относятся к выздоровлению, особенно если заболевание длилось многие годы. В интересной книге «Путешествие по Западной Индии» Гарри Франк рассказывает о слепом нищем, у которого многие годы отсутствовало зрение. Американский врач-миссионер заметил катаракту и предложил бесплатно устранить заболевание. Можно подумать, что нищий очень обрадовался возможности снова прозреть, однако он отклонил операцию, так как выздоровление лишало его средств к существованию.

Несомненно, нищий чувствовал себя очень несчастным, когда ослеп. Он оставил работу и сделал попрошайничество профессией. Постепенно, однако, такой образ жизни стал привычным и казался более легким, чем прежний повседневный тяжелый труд. Слепота, поначалу представлявшаяся несчастьем, вскоре обернулась выгодой

— 63— «болезненной выгодой». При неврозах превалирует та же тенденция. В рассмотренном случае девушка посредством приступов решала свою проблему. Она неосознанно оживляла изначальный эпизод и таким образом находила выход. Конечно, с точки зрения общепринятых критериев выход очень неадекватен, но все-таки это выход.

Фрейд не рассматривал симптомы как замену удовлетворения, пока не осознал важность сексуальности в нашей жизни. Фрейдистская концепция сексуальности, конечно, отличается от представления о сексуальности обывателя или даже психиатров и невропатологов того времени. Фрейд обнаружил, например, сексуальное начало в отношениях между родителями и детьми, между товарищами. Такие отношения индивида играют в расстройствах и формировании симптомов не менее важную роль, чем сексуальность в узком смысле. Фрейд поэтому чувствовал, что слово «сексуальность» не является адекватным понятием в описании подлинной ситуации. Его понимание сексуальности соответствует немецкому термину «dasLiebeleben» — «любовная жизнь». Такой смысл исключает необходимость ограничиваться только брачным союзом. Ребенок, таким образом, может страдать от сексуального расстройства, если сталкивается с пренебрежением родителей или авторитетных для него лиц. Утрата родителя нарушает любовную жизнь и способствует возникновению невроза.

Проведение более глубоких исследований позволило Фрейду расширить понятие сексуальности и использовать слово «либидо», которое он определил как «количество любовной энергии, направленной на объект». С этой точки зрения некоторая часть либидо, или сексуальной энергии, реализуется в целях брачного союза. Но указанным путем расходуется не вся энергия. О многих людях, например, говорят, что «они влюблены в свою профессию». Такие люди часто почти полностью направляют либидо на работу. Они счастливы в этой сфере, но в большинстве случаев у них возникают трудности в других областях жизни. Эти люди приходят консультироваться со мной. Они не осознают сексуальных нарушений и приходят по иным причинам. Однако на самом деле проблемы носят эмоциональный характер и обусловлены неадекватным выходом либидо.

Как-то я консультировал молодого писателя, у которого неожиданно возникли трудности в работе. «В течение нескольких лет все шло хорошо, — рассказывал он мне, — но теперь работа застопорилась. Я не могу закончить написанное и не знаю причины». Я посоветовал отбросить нелепые мысли, но он настаивал на наличии органического нарушения. Из-за всего этого вздора мне пришлось провести обследование. Я, конечно, ничего не обнаружил и наконец объяснил молодому человеку, что у него неполадки в психосексуальной сфере.

Несколько бесед позволили мне накопить много материала. Молодой писатель не мог закончить книгу, потому что не получалась интрига вокруг героя. Но герой произведения представлял самого автора, сильно склонного, как выяснилось, к гомосексуализму. Я не имею возможности подробно изложить этот случай, но скажу, что, если бы я даже помог в построении сюжета, книга все равно не была бы завершена. После психоанализа, однако, автор закончил произведение. К этому времени он признал свои сексуальные трудности и начал проявлять здоровый интерес к жизни. На самом деле его расстройство заключалось в отсутствии адаптации либидо, или приспособления в любовной жизни.

Когда Фрейд впервые представил расширенную концепцию сексуальности, всем стало нелегко. До этого времени Фрейд пользовался уважением как крупный исследователь. Ученые хорошо отзывались о его неврологических трудах и ранних работах по исследованию истерии, опубликованных совместно с Брейером в 1895 г. Но отношение переменилось, когда Фрейд начал усиленно подчеркивать роль сексуальных