Лекции по психоаналитической психиатрии - Абрахам Брилл

Нам следует обращаться к концепции двух систем, когда мы рассматриваем любое психотическое поведение. Особенно при психоаналитической оценке случаев такой подход должен быть главенствующим. На прошлой лекции я рассказывал о талантливом молодом человеке, который вошел в бизнес своего отца. Он обладал отличным интеллектом, его мышление находилось на высоком уровне. Но казалось, у него отсутствовала энергия. Она была парализована, заторможена, или можете обозначить это состояние любым другим термином из психиатрии. Я счел молодого человека шизофреником ввиду его общей апатичности. Средний человек, оказавшись в ситуации, которая ему не нравится, обычно мобилизуется, чтобы изменить положение. Однако наш пациент сидел, подобно кататонику, не обращая внимания на течение времени. Он демонстрировал поведение, сходное с поведением катато-ника, хотя таковым не являлся. У него, по терминологии Странского, наблюдалась заметная диспропорция между ноопсихикой и тимопсихикой. Как сказал бы Блейлер, у молодого человека имело место притупление аффективности.

Брейер и Фрейд ясно показали важность аффективности в формировании симптомов. Те, кто не имеет психоаналитической подготовки, часто доказывают, что они прочитали психоаналитическую литературу, разобрались в значении симптомов и объясняют смысл симптомов пациентам, однако улучшения состояния пациентов не наступает. Я обычно отвечаю, что, вероятно, у девяноста процентов пациентов, посещающих меня, очень скоро обнаруживается причина заболевания. Я мог бы раскрыть им причину расстройства, но из этого не получилось бы ничего хорошего. Необходимо, чтобы пациент самостоятельно шаг за шагом вернулся к изначальному источнику заболевания. Он должен отреагировать целостную ситуацию: травмирующее событие с первоначальным аффектом. Это произойдет только при условии обнаружения действительных событий, лежащих в основе симптомов. Подразумеваются не те эпизоды, о которых вы сами думаете, а факты, которые пациент устанавливает в процессе длительного курса лечебной работы. Помните, что симптомы неизменно являются

продуктом искажения, обусловленного перемещением аффектов. Шизофреник возбудился, как может показаться, из-за пустяка; вы отметите просто неожиданное возбуждение пациента. При исследовании, однако, обнаружится, что возбуждение прослеживается к чему-то определенному и логичному, исходящему от определенной бессознательной ассоциации и переместившемуся к пустяку. Такие перемещения отмечаются также при анализе сновидений. Пациент, например, рассказывает: «Я не могу понять, почему меня так напугало некоторое обстоятельство. Я все еще дрожал, когда проснулся, хотя для этого нет оснований». Исследование обнаружит, что аффект оправдан, однако он переместился. Аффект — единственная подлинность, которую вы найдете в симптоме, галлюцинации, сновидении, но необходимо установить его действительную принадлежность. Он почти всегда перемещается к какому-нибудь пустяку, чтобы замаскировать ситуацию и защитить индивида от боли. Чтобы открыть истинный источник аффекта, необходимо преуспеть в возвращении к первоначальной ситуации и позволить пациенту пережить вытесненные события.

Брейер и Фрейд сотрудничали в течение нескольких лет, когда разрабатывали метод лечения катарсисом, затем они разошлись. Это произошло по ряду причин. Одна из причин заключалась в усилении критики их взглядов на роль сексуальности в происхождении неврозов. Брейер сообщал, что в случае с Анной О. сексуальный элемент едва заметен. Понятно, он рассматривал сексуальность в границах генитальной активности в соответствии с общепринятыми в то время воззрениями. В последующем, когда Брейер и Фрейд углубились в исследование истерии, они открыли, что сексуальный элемент повсеместно присутствует в избытке, и, конечно, опубликовали свои данные. Ничто не возбуждает людей так, как обсуждение сексуальных проблем. Все возражающие Брейеру и Фрейду сосредоточились на одном вопросе. Брейеру стало нелегко под огнем критики, особенно со стороны важных персон, прежде оказывавших ему уважение.

Но это не все. Брейер был на пятнадцать лет старше Фрейда. Я знал Брейера лично и скажу, что он и Фрейд в известном смысле обладали схожими характерами. Брейер отличался индивидуализмом, решительностью и обычно не менял своих убеждений. Он в отличие от Фрейда не готовил себя к деятельности психиатра, а работал врачом общего профиля. С самого начала два исследователя разошлись во мнениях относительно понимания процесса вытеснения. Брейер, чей опыт ограничивался гипнотизмом, считал, что вытеснение мыслей происходит в гипнотическом состоянии. Фрейд, напротив, относил процесс вытеснения в большей мере к нормальному состоянию. Мысли, согласно мнению Фрейда, подвергаются вытеснению, потому что пациент, как и любой нормальный человек, защищает себя от неприятных или болезненных переживаний. Если утверждать, что вытеснение происходит в гипнотическом состоянии, то возникает совершенно новая проблема, а именно — что понимать под гипнотическим состоянием?

Фрейд с самого начала проявлял склонность сводить наблюдаемые в патологии феномены к явлениям повседневной жизни. Он всегда продвигался от патологии к норме. Каким бы сложным процесс ни представлялся вначале, если за ним проследить, обнаружится, что он совершенно прост и обязательно сводится к фактам повседневной жизни. Конечно, эти психические процессы, как правило, бессознательны и, следовательно, средний человек не осознает их. Правда, поэты и писатели чувствуют такие вещи и намекают на них в своих произведениях, но эти изолированные упоминания не имеют научной ценности. Достижения Фрейда предоставили ключ к разгадке психических процессов и созданию стройной научной системы.

Существует еще одна и, возможно, решающая причина отступления Брейера. Знаменитая пациентка Анна О. продолжала посещать его, чтобы получать советы и помощь. Брейер, следуя заведенному ритуалу, проводил сеансы гипноза. Однажды молодая женщина пришла в истерическом состоянии и, когда он произносил гипнотическую формулу, внезапно обняла его, поцеловала и объявила, что она от него беременна. Пожилой человек был шокирован. Он решил, что девушка сошла с ума и в конце концов лечение возымело опасные последствия. Такое испытание оказалось для Брейера чрезмерным. Он спасовал прежде всего перед ханжеством, а последний случай представлял кульминацию. Тотчас же Брейер решил порвать с Фрейдом.

Работая в одиночестве, Фрейд сразу прекратил заниматься гипнозом. Во-первых, он обнаружил, что не все поддаются гипнозу. Одну из таких негипнабельных пациенток Фрейд привел к Бернгейму, у которого была репутация гипнотизера, способного загипнотизировать девяносто процентов обращающихся. Но и Бернгейм потерпел неудачу. Фрейд тогда пришел к выводу о непригодности этого метода.

Более того, Фрейду никогда не нравилась гипнотерапия. Этот метод казался ему ненадежным: вместо устраненного симптома обычно появлялся другой симптом. Если нарушалось взаимоотношение врача и пациента, все симптомы возвращались. Мне вспоминается работа в отделении неврологии Вандербилтской клиники. Доктор Старр, профессор неврологии и психиатрии, часто говорил, что недостаточно знает психиатрию, хотя читает лекции выпускникам четырежды в год. Руководитель клиники доктор Канингем однажды обратился ко мне с просьбой подготовить к разбору в клинике случаи неврастении. Когда я спросил, какого рода случаи необходимо представить, он сказал: «Любой случай, в котором не слишком выражены галлюцинации и бред». Таково было его представление о неврастении. Как-то я предложил продемонстрировать гипнотерапию. «Вы способны сделать это?» — спросил Старр. «Конечно», — ответил я. (Тогда я мог что угодно!) Я выбрал пациента со «звучным» тиком, разновидностью отрыжки. Мне уже приходилось гипнотизировать его в другой клинике, и я знал, что успех обеспечен. Демонстрация, конечно, получилась впечатляющей: по команде все хрипы и мычания исчезли. Студенты были очарованы моим могуществом. Они еще больше поразились, когда у другого пациента я устранил астазию- абазию и больной начал ходить. Однако на следующей неделе оба пациента возвратились в клинику. Я спросил у Старра, следует ли демонстрировать их снова. «О, нет. Это испортит впечатление», — ответил он. Студенты остались в неведении, и я сохранил репутацию супермена.

Фрейд понимал все эти недостатки. Ему претили грубость и принуждение, которые часто имели место во время сеансов гипноза. Врач должен был кричать на пациента, подобно муштрующему сержанту: «Немедленно делай это!» Кроме того, некоторые пациенты попадали в зависимость от гипноза и не могли без него обойтись. Много лет назад я столкнулся с потрясающим случаем. Мой офис посетил бизнесмен из Буэнос-Айреса, находившийся в Нью- Йорке с деловой поездкой. В четырнадцатилетнем возрасте он жил в Вене и страдал от сильных головных болей. Никто не мог помочь ему, пока он не повстречал Крафта-Эбинга. (Вам известен труд «Половая психопатия», но не забывайте, что Крафт-Эбинг был отличным психиатром.) Он с помощью гипноза устранил головные боли. В последующем семья мальчика эмигрировала в Буэнос-Айрес. Возраст бизнесмена приближался к пятидесяти, и всю жизнь его преследовали головные боли, снять которые можно было только гипнозом. Он никуда не выезжал без уверенности в наличии там хорошего гипнотизера. Перед