Лекции по психоаналитической психиатрии - Абрахам Брилл

Фрейд и Брейер в своих исследованиях сформулировали существенные положения. Они утверждали, что истерия — болезнь, вызванная прошлыми переживаниями. Симптомы возникают вследствие неприятных или болезненных переживаний, на которые пациент не смог адекватно отреагировать в момент их возникновения. Из-за неспособности дать выход переживаниям или

ассимилировать их пациент попытался «оттолкнуть» переживания от осознания. Но в результате просто «вытеснил» эпизод с соответствующими чувствами в бессознательное. Если описывать ситуацию по-другому, у пациента возникло побуждение сделать что-то, но иное побуждение воспрепятствовало действию. Антагонистические силы вступили в конфликт. Действие не осуществилось, оно подверглось вытеснению, а вместо действия появился симптом.

Симптом мог бы и не сформироваться, если бы индивид преуспел в удержании своих побуждений вытесненными, как он изначально хотел. Действие с сопутствующими чувствами или эмоциями, однако, не осталось вытесненным. Вместо этого оно упорствовало и, подобно призраку, стремилось к появлению, добившись наконец возвращения в сознание, но не прямым, а окольным путем. Чувства, или аффекты, связанные с первоначальным действием, размещаются в какой-то части тела. Если они размещаются в голове, возникают головные боли, если в руке — развивается неврит. Такие трансформации психических чувств в соматические симптомы Брейер и Фрейд обозначили как «истерические конверсионные симптомы».

Хорошую иллюстрацию представляет случай со служащим, которого сильно оскорбил хозяин. Он возненавидел хозяина и много раз хотел его убить. Но от хозяина зависело положение и само существование служащего, и желание не могло быть выполнено. Вскоре после происшествия у служащего возникла невралгия лицевого нерва. Он долгое время безрезультатно лечился и наконец был направлен к психоаналитику. Как только оскорбительный эпизод стал предметом анализа и обсуждения, боль исчезла. Пациент, по его словам, настолько вышел из себя в момент оскорбления, что легче было бы выдержать тысячу пощечин. Иначе говоря, пациент превратил чувство оскорбления в определенное физическое чувство. Боль, естественно, сконцентрировалась в области лица, чему соответствовал поставленный диагноз.

В прежние годы, как вы помните, вам рассказывали, что истерию можно диагностировать только при наличии определенных симптомов. В случаях выраженной истерии предполагалось, например, обнаружение симптома, названного Шарко «истерическая дуга», т. е. пациентка занимала положение, при котором только голова и пятки касались кровати. Я не встречал такой симптом многие годы, но в старых учебниках о нем говорится как о характерном проявлении «большой» истерии. С точки зрения психоанализа истерическая дуга представляет собой бессознательное сопротивление коитусу, подразумевающему противоположное положение тела.

Характерным для истерии считались также другие симптомы. В прошлом невропатологи, чтобы диагностировать истерию, всегда должны были обнаружить отсутствие чувствительности глотки или роговицы. Не важно, что пациентка могла жаловаться на множество других истерических симптомов; если она реагировала на раздражение глотки и роговицы, диагноз «истерия» не ставился. Рано или поздно пациентка замечала разочарование врача нормальной реакцией на раздражение глотки и роговицы. Чувствуя, чего именно от нее ожидают, она прекращала реагировать на стимуляцию этих органов — тогда картина истерии становилась совершенной!

Вам, вероятно, известно, что Жозеф Бабинский называл истерию «болезнью внушения». Он говорил, что каждый истерический симптом может быть вызван и устранен внушением. Бабинский был прав, но не полностью. Истерия большее, чем болезнь внушения. Бабинский игнорировал результаты исследований Фрейда и Брейера, показавших, что в основе истерии лежит прошлый опыт, который подвергся вытеснению в бессознательное и затем проявился в сознании в форме

симптомов. Однажды я описал успешное устранение паралича руки, имевшего место более двадцати лет. Пришлось прибегнуть к массажу и уговорам, пока пациент не стал использовать руку, но паралич удалось устранить главным образом посредством вспоминания пациентом вытесненного эпизода, способствовавшего возникновению паралича и путем возвращения забытых болезненных переживаний обратно в сознание.

Подчеркивая вытесненные переживания пациента с соответствующими побуждениями и эмоциями, Брейер и Фрейд следовали линии осмысления, которая тянется в психиатрии от древних греков до наших дней. На прошлой неделе я рассказал о значении, придаваемом Блейлером «аффективности», и вы уже знаете, что Крепелин считал оскудение эмоциональной сферы существенной характеристикой деменции прекокс. Большое внимание этим факторам уделял доктор Эрвин Странский из Вены. Около тридцати пяти лет назад он ввел в обиход слова греческого происхождения: «ноопсихика» и «тимопсихика». Кажется, Странский впервые заявил, что при деменции прекокс имеет место заметное несоответствие между ноопсихикой и тимопсихикой, т. е. между интеллектуальной и эмоциональной сферами. В норме, по его мнению, существует определенная пропорция между ними, а при психозе баланс нарушается. Больной, страдающий деменцией прекокс, будет плакать над событиями, вызывающими у нормальных людей смех, и не обратит внимания на то, что обычно вызывает беспокойство. Такая реакция и объясняется диспропорцией между двумя сферами психики.

Блейлер постоянно стремился разрешить проблему деменции прекокс и продвинулся более глубоко в этом вопросе. В одной из статей он сообщает, что при анализе элементарных механизмов психики обнаруживаются две системы. Первая представляет систему индивидуального опыта, от которого зависит рассудок. Все рассуждения, все мысли базируются на нашем прошлом опыте. Как вы, несомненно, убеждаетесь снова и снова, умственно отсталые люди не способны в должной мере утилизировать прошлый опыт. В этой связи я всегда вспоминаю о пациенте айслипской больницы. Строго говоря, он был не психотиком, а имбецилом с транзиторными психотическими эпизодами. Его работа заключалась в перевозе грузов на телеге на расстояние около полутора миль из одного пункта больницы в другой. Обычно каждое утро из окна я видел, как он проезжал мимо. Однажды я заметил, что наш возчик обеспокоен. Строилось новое здание и рабочие навалили большую груду песка, блокировавшую половину дороги. Пациент попытался направить лошадь прямо вперед, но животное заартачилось. Тогда один из рабочих просто провел лошадь вокруг груды песка. Помню, я сказал себе: «Бедный парень привык ездить по дороге без препятствий и у него не хватает ума обойти груду песка справа или слева».

Рассудок, следовательно, всецело определяется способностью опираться на прошлый опыт, т. е. осуществлять соответствующие операции комбинирования и перестановок. Другими словами, мышление является всего лишь формой сопоставления. Мы сравниваем нынешнюю ситуацию с подобными ситуациями в прошлом и принимаем решение. Хороший диагност — это тот, кто видел много случаев и может быстро прийти к заключению путем сопоставления нового случая с прошлым опытом. Конечно, опытный диагност владеет дедукцией намного лучше, чем даже очень талантливый молодой человек, не обладающий длительной практикой.

Вторая система, выделенная Блейлером, основывается на эргах. Вы не сразу найдете этот термин в психиатрической литературе, хотя он уже длительное время используется немецкими и французскими авторами. Термин происходит от греческого слова «ergon», означающего часть работы, единицу энергии. Он соответствует тому, что мы называем

эмоциями, чувствами, устремлениями, аффектами, побуждениями, инстинктами. Эрги представляют динамику намерений. Чувства, или эрги, значительно древнее рассудка, или интеллекта, и могут быть прослежены к одноклеточным организмам. В процессе развития через поколения у каждого вида выработалась специфическая динамика потребностей. Наблюдение за детьми ясно показывает, что эмоции появляются задолго до способности ребенка выражать чувства словами.

Блейлер предпочел всевозможные эрги называть аффектами. Почему? Когда вы пытаетесь размышлять об эргах, то обнаруживаете, что эрги не могут быть отделены друг от друга. Строго говоря, вы не можете отделить инстинкт от побуждения или провести определенное различие между устремлением и чувством. Можно, однако, установить, что все действия сопровождаются определенным чувственным тоном, некоторым аффектом, который приятен или неприятен. Действие сопровождается приятным аффектом, если соответствует нашим побуждениям. Оно неприятно окрашено, когда противоречит нашим побуждениям, или инстинктам. Если голодный получает пищу, то чувствует себя хорошо. Нарастание голода, наоборот, вызывает неприятный аффект. Подобным образом при сексуальном удовлетворении напряжение устраняется и индивид снова чувствует себя хорошо. Все препятствующее удовлетворению голода, сексуальных побуждений вызывает раздражение, понижение настроения, агрессивность. Ввиду того что каждое действие имеет приятный или неприятный чувственный тон, Блейлер решил вместо понятий «эмоция», «чувство», «устремление», «побуждение» использовать понятие аффект, или аффективность, в качестве единого термина, охватывающего всю совокупность перечисленных феноменов: