Когнитивная психотерапия расстройств личности - Аарон Бек

В тех случаях, когда избегающие личности получают неопровержимые доказательства того, что другие принимают и любят их, они склонны игнорировать эти факты и считают, что им просто удалось обмануть другого человека или он имеет неполную информацию. Их типичные автоматические мысли таковы: «Он думает, что я умная, но я просто обманула его», «Если бы она действительно знала меня, я бы ей не понравился».

У Джейн классический случай избегающего расстройства личности. Она воспитывалась матерью-алкоголичкой, имевшей пограничное расстройство личности и склонной к вербальной и физической агрессии. Джейн пыталась понять поведение матери и пришла к выводу, что сама — недостойный человек и заслужила, чтобы с ней так обращались. При этом в поведении Джейн не было ничего плохого, она вела себя очень хорошо и изо всех сил старалась доставить матери удовольствие. Тогда Джейн сделала вывод, что мать обращалась с ней так плохо, потому что она (Джейн) была плоха в глубине души. (Объяснить поведение матери проблемами самой матери Джейн и в голову не приходило.) В свои 30 лет Джейн по-прежнему боялась, что если другие люди узнают, какая она на самом деле плохая и никчемная, ее отвергнут.

Перед каждым социальным контактом у Джейн было множество автоматических мыслей. Она была крайне самокритичной и предсказывала, что люди ее не примут. Она предполагала, что не понравится людям, все поймут, что она неудачница, ей будет нечего сказать. Для Джейн было очень важно, чтобы каждый, кого она встречала, реагировал на нее позитивно. Она расстраивалась, если чувствовала, что кто-то даже в самом мимолетном контакте реагировал негативно или нейтрально. Если продавец газет не улыбнулся ей или продавец в магазине был слегка груб, Джейн автоматически думала, что это, должно быть, потому что она казалась никчемной и неприятной. Тогда она чувствовала себя совершенно несчастной. Даже когда она получала позитивную обратную связь от подруги, она игнорировала ее. Джейн полагала, что успешно притворяется, а если подруга узнает ее «настоящую», то разорвет отношения. Естественно, что в результате у Джейн было мало друзей, а близких друзей не было вообще.

Когнитивное, поведенческое и эмоциональное избегание

В дополнение к социальному избеганию многие избегающие пациенты также демонстрируют когнитивное, поведенческое и эмоциональное избегание. Они избегают думать о проблемах, которые вызывают дисфорию, и действуют так, чтобы сохранить это избегание. Появляется следующий типичный паттерн.

Избегающие пациенты осознают чувство дисфории. (Они могут полностью осознавать или не осознавать мысли, которые предшествуют этой эмоции или сопровождают ее.) Их устойчивость к дисфории низка, поэтому они принимают «дозу», чтобы отвлечься и чувствовать себя лучше. Они могут бросить начатое дело или быть не в состоянии приступить к делу, которое планировали. Они могут включить телевизор, взять что-нибудь почитать, перекусить или закурить, встать и походить по комнате и т. д. Короче говоря, они стараются отвлечься, чтобы вытеснить из сознания неудобные мысли. Этот паттерн когнитивного и поведенческого избегания, подкрепляющийся снижением дисфории, в конечном счете становится прочно укоренившимся и автоматическим.

Пациенты, по крайней мере до некоторой степени, осознают свое поведенческое избегание. Они постоянно огульно и категорично критикуют себя: «Я ленив», «Я неизлечим», «Я пассивно-агрессивен». Такие утверждения укрепляют убеждения в своей неадекватности или дефектности и ведут к безнадежности. Пациенты не понимают, что их избегание — способ преодоления неприятных эмоций. Они вообще не осознают своего когнитивного и поведенческого избегания, пока этот паттерн не становится для них ясен.

Избегающие пациенты могут иметь определенные дисфункциональные установки к переживанию дисфорических эмоций: «Плохо чувствовать себя плохо», «Я не должен беспокоиться», «Я должен всегда чувствовать себя хорошо», «Другие люди редко испытывают страх, бывают растеряны или плохо себя чувствуют». Избегающие пациенты полагают, что если они позволят себе дисфорию, то будут охвачены этим чувством и никогда не смогут оправиться от него: «Если я дам волю своим чувствам, это разрушит меня», «Если я почувствую небольшую тревогу, я дойду до точки», «Если я почувствую себя хуже, это выйдет из-под контроля и я буду неспособен действовать». В отличие от страдающих анорексией, которые боятся поведенческих последствий потери контроля (переедание), избегающие пациенты боятся непреодолимой эмоции, которая, по их мнению, возникнет, если они утратят контроль. Они боятся, что увязнут в дисфории и всегда будут плохо себя чувствовать.

Избегающие пациенты очень хотят достичь своей долгосрочной цели — установления близких отношений. Этим они отличаются от шизоидных пациентов, для которых недостаток близости с другими согласуется с их представлением о себе. Избегающие пациенты ощущают пустоту и одиночество и хотят изменить свою жизнь, завести близких друзей, найти лучшую работу и т. д. Они понимают, что для этого нужно, но не решаются испытать негативные эмоции. Они находят тысячи объяснений тому, почему они ничего не делают, чтобы достичь своих целей: «Мне будет неприятно», «Это утомительно», «Я сделаю это позже», «Я не хочу делать это сейчас». Когда наступает «потом», они всегда приводят те же самые оправдания, продолжая поведенческое избегание. Кроме того, избегающие пациенты уверены, что все равно не достигнут своих целей. Характерны такие допущения: «Я ничего не могу изменить», «Что толку пытаться? У меня все равно ничего не получится».

Избегающие пациенты, думая о своем будущем, могут принимать желаемое за действительное. Они полагают, что в один прекрасный день совершенные отношения или совершенная работа появятся сами по себе, без каких-либо усилий с их стороны. Это связано с Тем, что они не верят, что могут добиться этого своими силами: «Однажды я проснусь и все будет прекрасно», «Я не могу сам сделать свою жизнь лучше», «Все может стать лучше, но это будет зависеть не от меня». Этим избегающие пациенты отличаются от навязчивых пациентов, которые действительно не верят в то, что когда-нибудь избавятся от своих проблем.

Джейн, описанная выше пациентка, работала, не до конца реализуя свои способности. Однако она избегала предпринимать шаги, которые могли бы привести к получению лучшей должности: поговорить с начальником о продвижении по службе, искать другое место работы, рассылать резюме. Она постоянно надеялась на то, что что-то произойдет и ситуация изменится. С такими же установками она пришла и на психотерапию. Джейн ожидала, что ее психотерапевт «вылечит» ее, а она сама приложит к этому мало или вообще никаких усилий. Фактически Джейн полагала, что «лечение» должно осуществляться извне, так как ее попытки измениться самостоятельно были безрезультатными.

Теоретическое резюме

Избегающие пациенты, таким образом, имеют укоренившиеся негативные убеждения о себе, вероятно, происходящие из детства, когда взаимодействия с отвергающим, критически настроенным значимым человеком привели к тому, что они стали считать себя неадекватными и никчемными. При общении они избегают ситуаций, в которых другие люди могли бы сблизиться с ними и обнаружить, какие они на самом деле. В поведенческой сфере избегающие личности избегают задач, которые вызвали бы мысли, способные заставить их чувствовать дискомфорт. В когнитивной сфере они избегают думать о вопросах, которые вызывают дисфорию. Они очень плохо переносят чувство дискомфорта и всякий раз принимают «дозу», когда начинают чувствовать беспокойство, грусть или скуку. Они недовольны текущим состоянием дел, но полагают, что не могут ничего изменить.

Подходы к лечению

Проблема доверия

Как и с большинством пациентов с расстройствами личности, психотерапевтические отношения с пациентами с ИРЛ сами по себе предоставляют хорошую возможность для проверки дисфункциональных мыслей, допущений и схем. В отличие от некоторых пациентов с расстройствами личности (например, пограничные, параноидные), с которыми проблемы доверия сосредоточены на боязни того, что психотерапевт причинит им вред, избегающие пациенты не верят в искренность заботы психотерапевта и боятся отвержения. Они часто имеют массу негативных когнитивных структур относительно психотерапевтических отношений, так же как и относительно других отношений. Процесс выявления и проверки этих дисфункциональных мыслей в ходе психотерапии может служить моделью для подобных действий в других отношениях.