Экзистенциальная психотерапия - Ирвин Ялом

Д. Йорк и К. Айсман (D. York amp; С. Eisman) повторили этот эксперимент с восемнадцатью наркотически и алкогольно зависимыми. в течение шести месяцев проходившими интенсивную (шесть дней в неделю) психотерапию (со значительным перевесом групповых методов), и с четырнадцатью родителями наркоманов, также участвовавшими в программе интенсивной терапии. Эти исследователи также обнаружили, что пункт «ответственности» имел высокий рейтинг (в одной группе он получил первое место, в другой – второе).

Дж. Дрейер (J. Dreyer) давал тест «лечебных факторов» пациентам психиатрической больницы при поступлении и повторно спустя восемь дней. Он обнаружил, что большинство пациентов, поступавших в психиатрическую больницу для острых случаев, ожидали главного источника помощи в форме конкретных советов и предложении от других людей, которые помогли бы им справиться с их главными жизненными проблемами. К восьмому дню лечения большинство изменило свои ожидания: вместо того чтобы верить в приход помощи извне, они теперь, по собственному утверждению, знали, что должны принять большую личную ответственность.

В обширном исследовании, посвященном эффекту от участия в женской группе роста сознания, Мортон Либерман (Morton Lieberman) с соавторами сообщают, что «интервью с членами группы неоднократно выявляли значимую тему: 'Я одна ответственна за свое счастье'».

Леонард Горовиц (Leonard Horovitz) изучал видеозаписи трех интервью с каждым из сорока пациентов. (Первое интервью проводилось перед началом терапии, второе – после восьми месяцев терапии, третье – после двенадцати месяцев терапии.) Он подсчитывал количество заявлений, начинающихся со слов «Я не могу», или «Я должен» или с их близких синонимов («Я не способен», «Я обязан», «Мне необходимо» и т.д.), и по мере хода терапии обнаружил достоверное его уменьшение, вместе с отступлением чувства бессилия и постепенным принятием персональной ответственности.

Все эти данные указывают, что в процессе успешной психотерапии пациент начинает больше сознавать свою личную ответственность за собственную жизнь. Представляется, что в результате эффективной терапии пациент не только узнает о близости и интимности, то есть о том, что дают нам отношения с другими людьми; он также обнаруживает пределы близости – открывает то, что мы не можем получить от других как в терапии, так и в жизни.

Терапевтический стиль: данные исследований. Пациенты, в особенности ищущие ухода от ответственности, предпочитают активных и директивных терапевтов, структурирующих терапевтические сессии (именно подобных вещей, в конечном счете, ожидают от хорошего наставника). Свидетельства этого предпочтения дают три исследовательские программы, использующие параметр локуса контроля.

Дж.К.Хелвег (G.С.Helweg) предлагал психиатрическим пациентам и студентам колледжа посмотреть видеозаписи проведения интервью двумя терапевтами – Карлом Роджерсом, недирективным интервьюером, и Альбертом Эллисом, чрезвычайно активным директивным интервьюером – и затем выбрать терапевта, которого они предпочтут. Испытуемые, имевшие внешний локус контроля (то есть избегавшие сознания ответственности), оказывали значительное предпочтение активному директивному терапевту.

Р.А.Якобсон (R.A.Jacobsen) предложил терапевтам бихевиоральной и аналитической ориентации составить краткие описания своих терапевтических подходов. Затем он предлагал испытуемым на основании этих описаний выбрать предпочитаемого терапевта и обнаружил, что индивиды с внешним локусом контроля предпочитают директивных, бихевиоральных терапевтов, пациенты с внутренним локусом контроля – недирективных, аналитических терапевтов. К.Дж.Уилсон (К.G.Wilson), используя аналогичные техники, пришел к выводу, что критической переменной является установка терапевта (как она воспринимается пациентом) по отношению к контролю и участию. Интерналы выбирают таких терапевтов, которые, как им представляется, допустят полноту их участия и контроля в терапевтическом процессе.

Проблема пациентов с избеганием ответственности (то есть с внешним локусом контроля) состоит в том, что их выбор активно-директивного терапевта идет им во вред: контроль, которого они желают, вовсе не благоприятен для них. Чем активнее и сильнее проявляет себя терапевт (даже якобы ради помощи пациенту в принятии ответственности), тем больше пациент инфантилизируется.

Программа исследования результатов терапии, выполненная моими коллегами и мной, демонстрирует эту закономерность. Мы изучали восемнадцать групп встреч, работавших под руководством ведущих, принадлежащих к различным идеологическим школам. Каждая группа провела вместе тридцать часов на протяжении десяти недель. Наблюдатели ранжировали все аспекты поведения ведущего: общий уровень активности, содержание комментариев, степень властной функции (установление ограничений, правил, норм, целей; контроль времени; темп, остановки, вмешательства) и количество структурированных упражнений (то есть конкретных задач или техник, которые терапевт предлагает группе выполнить, таких как упражнения на обратную связь, горячий стул или психодрама). Все ведущие использовали структурированные упражнения; некоторые включали их во множестве в каждую сессию, другие – очень мало. В процессе анализа взаимосвязей между поведением ведущего и результатом терапии (выраженным в таких параметрах, как самооценка, адаптивные механизмы, межличностный стиль, оценки по отношению к равным, жизненные ценности и т.д.) обнаружились некоторые интересные корреляции:

Между уровнем властной функции и результатом терапии существует криволинейное отношение. Иными словами, действует в основном правило золотой середины: слишком много или слишком мало коррелирует со слабым эффектом терапии. Избыток властной функции делает группу высоко структурированной и авторитарной, у участников такой группы не развивается чувство автономии. Недостаток властной функции – попустительский стиль – порождает сбитую с толку и неуверенно блуждающую группу.

Чем больше структурированных упражнений применяет ведущий, тем более компетентным он воспринимается участниками группы непосредственно после завершения групповых занятий, но тем ниже для них эффект групповой терапии (оцениваемый шесть месяцев спустя).

Вывод из последних результатов очевиден: если вы хотите, чтобы пациенты думали о вас как о человеке, знающем, что он делает, – будьте активным, энергичным, структурирующим наставником. Однако имейте в виду, что эта стратегия встанет на пути роста пациента и, вероятно, не позволит ему принять ответственность.

ОГРАНИЧЕНИЯ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

Концепция ответственности имеет решающее значение в психотерапии, это прагматическая правда, которая «работает»: ее принятие позволяет индивиду достичь автономии и полностью реализовать свой потенциал.

Но как далеко распространяется эта правда? Многие терапевты как профессионалы декларируют важность ответственности, но втайне, положа руку на сердце, свято убеждены в детерминированности среды. Многие годы я занимался терапией психотерапевтов, как индивидуальной, так и в специальной терапевтической группе, и видел, как часто психотерапевты (не исключая меня самого) придерживаются двойного стандарта: пациенты конституируют свои миры и ответственны за них, в то время как сами терапевты никаких глупостей! – живут в объективном, структурированном мире, по мере своих возможностей приспосабливаясь к тому, что «реально» существует.

И терапевты, и пациенты расплачиваются за непоследовательность своих взглядов. Терапевты выступают за принятие ответственности, но их тайное сомнение просачивается наружу; они не могут убедить пациентов в том, во что не верят сами. Бессознательно сочувствуя сопротивлению пациента, они, естественно, быстро оказываются в его сетях. Например, работая с пациенткой – разведенной депрессивной женщиной, отчаянно ищущей другого партнера, терапевт может колебаться в своих усилиях помочь ей принять ответственность. Ее сопротивление находит отклик у терапевта, и он начинает думать: «Пациентка производит впечатление привлекательной, располагающей к себе женщины; в нашей культуре жизнь одинокой сорокавосьмилетней женщины тяжела, среда одиноких людей действительно во многих отношениях неприятна, приятных одиноких и притом гетеросексуальных мужчин в Сан-Франциско действительно очень мало. Ее работа, необходимая ей для выживания, не дает возможности для встреч с людьми. Возможно, она права: если бы только появился „господин Подходящий“, девяносто процентов ее проблем исчезли бы без следа. Этой пациентке просто не повезло». Так терапевт заключает тайный союз с сопротивлением пациентки и вскоре, поддавшись искушению, принимается предлагать стратегии знакомства с мужчинами клубы для одиноких, знакомства с помощью компьютера, одинокие родители и т.д. (как будто сама пациентка не в состоянии додуматься до этих возможностей).